劳动鉴定申请书

劳动鉴定申请书

(患)者： 性别：年龄：

身份证号码： 受伤时间：

受伤部位： 工伤认定书编号：

个人社保号： 所在单位：

现申请做： 鉴定。

申请人签名：

(或单位盖章)

年 月 日

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 2、工伤认定书原件及复印件一份;□ 3、申请人和被鉴定人的.身份证原件及复印件一份;□ 4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份;□ 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会

申请人：王××

**劳动能力鉴定委员会：

本人是 (用工单位)的员工，身份证号码： 。于 年 月 日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

年 月 日

单位意见：

单位盖章

年 月 日

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