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LEEP手术同意书
**** 医 院
LEEP手术知情同意书
姓名: 年龄: 生育:□有 □无
住址及电话:
临床诊断:
□宫颈糜烂( Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° )
□宫颈息肉
□宫颈囊肿
□外阴、阴道、宫颈、肛周增生物(尖锐湿疣、乳头状瘤) □前庭大腺囊肿/脓肿(左 右)
其他:
LEEP手术可能出现以下情况:
1. 宫颈刺激综合症:因刺激宫颈引起迷走神兴奋,致恶心、呕吐、心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命。
2. 手术中可因炎症导致出血过多,一般情况下给予局部压迫或特殊用药后可止血,严重者需住院观察。
3. 术后第一周为伤口水肿渗出期,第二周为伤口脱痂出血期,若大于月经量的出血,需止血治疗。
4. 良性宫颈病变一次手术治愈率约为95%,因病情需要有些患者需要做二次甚至三次手术。
5. 宫颈管可能粘连导致经血排出不畅,出现腹痛,需及时就诊。
6. 麻醉药物过敏、毒性反应、高热等。
7. 为确保治疗成功,患者需遵医嘱LEEP手术同意书用药并来院复查。
8. 其他:
同意上述事项,接受手术,请签字。
患者签字:
家属签字: 与患者关系: 医生签字:
年 月 日 年 月 日
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