知情同意书格式

知情同意书格式

　　知情同意书（informed consent form）是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明。以下是小编帮大家整理的知情同意书格式，仅供参考，大家一起来看看吧。

　　知情同意书格式

　　1、标题：双方单位名称事由，协议书三部分组成。

　　2、正文：条款内容

　　1、同意目的

　　2、同意目的责任

　　3、协议的时间和期限

　　4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类}

　　5、履行条款期限

　　6、违反条款的责任处理

　　7、落款{签署}

　　8、签署日期

　　手术治疗知情同意书专业版

　　1、因局麻可有下腹不适和疼痛。

　　2、脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

　　3、如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

　　6、术后可能复发，需做进一步治疗。

　　7、如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等 。

　　8、术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

　　您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

　　患者（签字）：_________ 家属（签字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　谈话医生（签字）：_________

　　_________年____月____日

　　一、有创操作签署同意书的范围

　　1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科等科室的各种手术，门诊的各种小手术。

　　2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种各科侵入性的诊疗操作。

　　3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病、高血压、昏迷、颅内压升高、小儿等患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

　　4、可能引起过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物，化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

　　5、各种麻醉技术。

　　6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

　　7、输血及使用血液制品。

　　8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，如医保患者使用自费诊疗项目，使用高资材料和贵重药品等，事先必须告知患者实施诊疗项目的必要性和替代方案，征得患者同意和选择。

　　9、其他。如艾滋病抗体筛查自愿检测。

　　二、医患沟通知情同意书的格式

　　有创诊疗知情同意书可以使用医务科批准的通用格式书写。医患沟通记录使用文字记录。

　　三、签署知情同意书的注意事项

　　1、知情同意书原则由患者亲笔签名并加盖指印。无完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定监护人、直系亲属或患者出具授权委托书的代理人等代为签署知情同意书并加盖指印。患者无任何家属或关系人在场的紧急急诊手术，由院长/副院长/医务科科长/院长授权人签署知情同意书。

　　2、签署知情同意书前，由经治医师/上级医师/科主任向患者及其家属或代理人告知包括诊断、治疗或检查名称，诊疗过程中可能出现的并发症、风险程度及其后果，让其充分理解

　　3、执行保护性医疗措施制度，可以先向告知亲属由其决定是否向患者告知，如果患者家属不同意告知患者时，由患者代为亲属签署知情同意书。

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