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试用期合格证明
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附件1：
试用期合格证明
姓 名 性 别 出 生
年 月
民 族 所学系、
专业 医 学
学 历
取得医学
学历时间 身份证
号 码
家庭地址及
邮政编码
申请级别 申请类别
试用机构名称、地址、邮编及登记号
试用时间
(年、月、日)
试用期
岗位类别 试用期
岗位专业
试用期间
工作的基本情况
试用期
满一年的.
考核情况
试用机构法人 试用机构公章
(负责人)签字： 年 月 日
备注
附件2：
(助理申请执业)执业时间及考核合格证明
姓名 性 别 出生年月
民族 所学系、专业 医学学历
取得医学学历时间 身份证号码
家庭地址、邮编
申请级别执业医师申请类别临床□口腔□公卫□
试用机构名称、地址、邮编及登记号
《助理医师执业证书》取得时间及编号发证日期： 年 月 日
证书编号：
执业时间年 月 日—— 年 月 日
执业类别临床□口腔□公卫□执业科目
执业期间工作的
基本情况
执业机构的
考核情况
执业机构法人 执业机构公章
(负责人)签字： 年 月 日
备注执业机构院办公室电话：
注：1、本表由助理医师执业所在机构填写，执业机构对本表内容真实性和准确性负责
2、申请考试类别和执业类别必须相一致
3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章
4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写
附件3：
(河南)乡镇执业助理医师任职时间证明
姓名 性 别 出生年月
民族 所学系、专业 医学学历
取得医学学历时间 身份证号码
家庭地址、邮编
申请报考类别乡镇执业助理医师□
所在卫生院名称、地址、邮编及登记号
任职时间年 月 日—— 至今
岗位类别临床□口腔□公卫□试用期岗位专业
工作期间
基本情况
任职单位
意见
乡(镇)卫生院法人 机构公章
(负责人)签字： 年 月 日
备注乡(镇)卫生院办公室电话：
注：1、本表由报名所在卫生院填写，卫生院对本表内容真实性和准确性负责
2、卫生院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写
附件4：
报考乡镇执业助理医师资格考试
知情同意书
依据卫生部、国家中医药管理局《关于扩大乡镇执业助理医师资格考试试点范围的通知》(卫医政发〔2011〕16号)有关要求：
(一)乡镇执业助理医师资格考试只解决执业资格问题。
(二)乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇。
(三)国家不设置乡镇执业医师资格考试。
(四)通过乡镇执业助理医师资格考试，取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的执业助理医师资格考试。
(五)通过考试后并在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县境内其他乡镇卫生院执业。
以上内容已全部知晓，并认真执行。
报考人签名： 签字日期： 年 月 日
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