呼吸内科护理病例2

时间:2023-05-01 07:13:10 资料 我要投稿
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呼吸内科护理病例2

护理病例

呼吸内科护理病例2

xxx xx床 男性 81岁

诊断:1,慢性阻塞性肺病急性加重期

2,高血压,3级极高危

3,腔隙性脑梗塞

病情概述:

主诉:患者因“反复咳嗽,气促10年,加重伴头昏1周”

现病史:入院前10年,患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状。以咳出白色泡沫痰为主,以后秋冬季节,季节变换时期加重,间断治疗,伴气促,以活动后明显。1周前,患者因受凉后,上诉症状复发加重,伴头昏,无头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状,患者无发热、畏寒、寒颤、无咯血、胸闷、胸痛症状。为求诊治入我院。患者患病以来,精神、食欲、睡眠尚可,体重无明显变化,大小便无明显异常。 既往史:否认“肝炎”、“结核”病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,否认糖尿病、冠心病史,预防接种史不详。既往“高血压”8+年。

个人史:生于原籍,久居本地,未到过疫区,偶吸烟饮酒,无不良嗜好。适龄结婚,育有一子女,身体康健。

家族史:否认家中有类似疾病,否认家中有遗传疾病。

体格检查:T:36.5度,P:92次/分,R:20次/分,BP:98/86。发育好,

营养中等,神志清楚,精神欠佳,语晰,对答扣题。

存在的护理问题及措施:

1、气体交换受损:与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、呼吸肌疲劳,分泌物过多,肺泡呼吸面积减少有关

护理措施:

(1)休息与活动,采取舒适体位,视病情安排适量活动

(2)病情观察,观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况

(3)氧疗护理:遵医嘱给予氧疗。鼻导管持续低流量吸氧,氧流量1-2L/min每天持续15小时以上。

(4)呼吸功能锻炼:指导病人进行缩唇呼吸,膈式或腹式呼吸。

2、清理呼吸道无效:与分泌物增多而粘稠,气道湿度减低和无效咳嗽有关。

护理措施:(1)指导病人多饮水,湿化气道,达到稀释痰液的目的。

(2)药物雾化吸入。

(3)用药护理:遵医嘱使用止咳、祛痰药物。

3、睡眠障碍:与心累气促夜间咳嗽咳痰,影响睡眠质量有关 护理措施:(1)指导病人就寝前咳嗽排痰有利于病人睡眠

( 2)保持病房环境安静,治疗、护理动作轻拿轻放,减少噪音

(3)睡眠障碍严重时,遵医嘱保证病人的精力和睡眠质量

4、营养失调:低于机体需要量 与食欲降低,摄入减少,腹胀,呼吸困难,痰液增多有关

护理措施:

(1)改善病人饮食结构,少量多餐,饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主

(2)机体消耗增多,告知病人摄取足够饮食保证热量 ,能吃则吃

(3)遵医嘱用药,改善胃口、增进食欲

(4)家属用心搭配饮食,按照病人喜好选择合适的饮食

5、活动无耐力:与疲劳,呼吸困难,氧供与氧耗失衡有关。

护理措施:(1)根据病人病情制定个体化锻炼计划,合理休息,适度运动。

(2)瞩患者卧床休息,坚持氧疗,防止二氧化碳潴留,改善气促,减少氧耗。

(3)高蛋白高维生素饮食,保证足够热量

6、潜在并发症:感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹,高血压急症。

护理措施:(1)密切观察生命体征及意识状况;

(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷;

(3)如出现生命体征等异常,及时报告医生并采取相应处理。

7、焦虑:与健康状况的改变、病情危重有关

护理措施:(1)关心体贴病人。

(2)与病人和家属共同制定和实施康复计划,消除诱因,定期进行呼吸肌功能锻炼,合理用药,减轻症状增强战胜疾病的信心。

8、疼痛:头痛 与血压升高有关

护理措施:减少引起或加重头痛的因素:为病人提供安静、温暖、舒适的环境,头痛时卧床休息,抬高床头,改变体位的动作要慢。

9、有受伤的危险:与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。

护理措施:(1)避免受伤:定时测量血压及时记录,有与头晕、视力模糊、意识改变等症状时,应嘱病人卧床休息。

(2)直立性低血压的预防和处理。遵医嘱用药,告知病人避免久站。

10、知识缺乏:与病员及家属缺乏疾病相关知识有关

护理措施:

(1)讲解慢性阻塞性肺部疾病、高血压,腔隙性脑梗塞的相关知识, 耐心解释家属及患者的提问

(2)讲解治疗和护理,讲解静脉用药、口服用药的作用,鼓励病人参与护理治疗, 强调吸氧、按时服药的重要性

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