甲方:___________________(医疗机构)
乙方:____________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:__________年龄:__________性别:__________籍贯:__________住 址:__________
身份证号:__________ 住院号:__________
疾病诊断:__________
治疗结果: __________
二、 方共同认定的医疗事故等级:
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费:__________元;
2、误工费:__________元;
3、住院伙食补助费:__________元;
4、陪护费:__________元;
5、残疾生活补助费:__________元;
6、残疾用具费:__________元;
7、丧葬费:__________元;
8、被抚养人生活费:__________元;
9、交通费:__________元;
10、住宿费:__________元;
11、精神损害抚慰金:__________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:__________元(不超过2人)
合计:__________元
五、偿款给付时间:
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:__________ 代理人:__________
乙方:__________ 代理人:__________
见证人:__________
日期:______________________