仲景桂枝加龙牡汤治疗更年期并肺系疾病体会

时间:2023-04-25 08:37:14 心得体会 我要投稿
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仲景桂枝加龙牡汤治疗更年期并肺系疾病体会

南京中医药大学第一附属医院(江苏南京210029)史锁芳

桂枝加龙骨牡蛎汤原为仲景方,出于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》"夫失精家少腹玄急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之",病机属阴阳两虚导致阳失去阴的涵养,浮而不敛,阴失去阳的固摄,走而不守,阴阳不和,心肾不交,故桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳,潜阳固涩,使阳能固摄,饮能内守,则诸症可愈矣。该方由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成,桂枝汤外证得之可调和营卫以固表,内证得之则交通阴阳而守中,加龙骨、牡蛎则具有潜镇固涩之力。女性更年期综合征是女性的特殊生理期,该期由于女性卵巢功能逐渐衰退、雌激素水平下降,引起下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调,易于出现月经紊乱、烘热汗出、心悸、胸闷、失眠、烦躁易怒、情绪波动、记忆力减退、疲劳乏力等证,多由于阴血亏耗,阴虚阳亢,或阴虚及阳,阴阳失调,冲任失养,多脏同病,尤其容易导致卫外不固、营卫失和、冲气上逆之症,正虚易遭外邪侵袭,肺失宣降而致咳喘诸症发作。正是由于特殊时期出现的肺系病症其治当与一般治法有别,我们根据临证实践,紧紧抓住妇女更年期的生理特点,将本方作为阴阳失调之更年期患者出现肺疾的基础用方,并根据肺系兼症及体质状况灵活化裁,常可应手取效。以下列举更年期综合症合并慢性咳嗽、哮喘、肺纤维化、肺气肿等肺系疾病运用本方化裁治疗谈谈粗浅体会于后,以纠正与同道。

1.更年期综合症合并慢性咳嗽

刘某,女,57岁,江苏南京人,2008年05月11日就诊,诉间断咳嗽2年余,夜间尤甚,少痰,易醒,易汗,怕冷,口干口苦,咽干,烦躁,夜寐不宁,纳谷不香,舌苔薄黄,质暗红,脉细弦,月事已净2年。全胸片(-),血常规(-),经西医抗感染、化痰止咳未见显效,后于中药调理,前医与清肺润肺止咳剂治疗罔效。分析其病机属阴阳失调、心肾不交,肺失清润,给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味,拟方:桂枝10g、白芍10g、生甘草5g、煅龙牡各20g(先煎)、百合10g、知母10g、茯神15g、川连3g、肉桂3 g(后下)、炒山栀6g、枇杷叶10g、生姜4片、红枣6克,7剂后诉咳嗽明显减轻,口干苦、咽干缓解,夜寐改善,汗出减少,项背强几几,舌苔薄黄略干,质暗胖,脉细,予原方葛根15g,继服1周,诸症均明显好转,偶咳,夜寐尚安,烦躁、汗出明显减少,继与上方加山药15 g、生谷芽10 g调治而愈。

按:本案患者年57,月事已净,秉属阴液匮乏,阳失去阴液涵养,则浮而不敛,心肺失濡,冲气上逆,气失所降,则夜咳频作矣。阴虚及阳,阴失去阳的固摄,则泄而不守汗出不已,卫阳不煦,则怕冷。总之,本证属阴阳不和、心肾不交、肺失清润、心神失养为患,此时惟宜调和阴阳、润养心肺为本,徒司清肺止咳,则属治不得法,故无寸效矣。据此理予桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、潜阳固摄、平冲降逆,加百合知母滋阴润肺,交泰丸(川连、肉桂)、茯神交通心神,配山栀、枇杷叶清解郁火降逆,后期加用山药、谷芽健脾开胃顾护后天善后。方证合拍,药对根本,故不徒止咳咳自宁矣。

2.更年期综合症合并慢支、肺气肿

陈某,女,54岁,江苏南京人,2008年05月09日初诊,诉咳嗽、气短,喘息,咯白粘痰,心慌,烦躁、易怒,耳鸣、面部潮红阵作,易疲劳,怕冷,夜寐欠安,眼睛干涩,头昏,月事已少,苔薄黄质暗红,脉沉细滑,胸片示"肺气肿,肺纹理增多",诊为阴阳两虚、肺肾两亏、阴虚阳浮,予桂枝加龙牡汤、知柏地黄丸、二仙汤加减,处方:桂枝6g、炙甘草5g、白芍10 g、煅龙骨20g(先煎)、煅牡蛎20g(先煎)、枸杞子30g、熟地10g、山萸肉10g、山药20 g、茯神15g、知母10g、菊花10g、炒黄柏10g、仙灵脾10g、仙茅10g,苏子10g,炒当归10 g、陈皮6 g。药服7剂后诉喘咳好转,痰如水状,脚冷,心慌减轻,烦躁、耳鸣和面部潮红好转,仍易疲劳,但昏昏欲睡,脉沉细弱,予原方加制附片65g(先煎90分钟)、干姜15g、白薇10g,继服一周。三诊时诉上述困顿感明显减轻,痰饮渐少,心慌、潮热消失,气喘、烦躁、耳鸣明显好转,原方加补骨脂15 g、五味子10g,继进14剂,诸症基本消失。

按:本案患者年54岁女性,除有"咳嗽、气短、喘息、咯痰"等症以外,更有"面部潮红、烦躁、易怒、疲劳、怕冷、月事少"等阴阳亏虚、阴不涵阳、阳虚失煦之证,此时若单纯治喘,恐难取效。因此,取桂甘龙牡汤合并二仙汤(仙灵脾、仙茅、知母、黄柏、当归、白芍)滋阴补阳、阴阳双调,合杞菊地黄、知柏地黄汤以增加滋补肝肾、清解浮热,复入金水六君煎(熟地、当归、陈皮、法半夏、茯苓、甘草)健脾化痰、益肾平喘,二诊时,因症显"脉沉细、但欲寐"的少阴阳虚、失于气化、浊阴上逆之症,故温肾化饮,用制附片65克者,意在加强温阳纳肾、去除浊阴之力,与龙牡、白薇相配,更能潜纳浮阳,后入补骨脂、五味子意在益肾敛肺,共收填补真元、纳气平喘之功。整方法中有法、方中套方、步步为营、方正合拍、故获效验。

3.更年期综合症合并哮喘

徐某,女,57岁,江苏南京人,2008年05月06日就诊,诉有哮喘病史7年,本次咳嗽气喘发作1周,喉鸣,鼻痒,喷嚏,胸闷憋气,咯痰白色泡沫夹黄,烦躁、易汗,头面部烘热,月事已乱,苔薄黄质淡红,脉细小滑,两肺可闻及哮鸣音,诊为阴虚阳浮、风痰痹阻、饮郁化热,治拟滋阴敛阳、祛风宣痹、化饮解热、缓急止痉,方用桂枝加龙牡汤、瓜蒌薤白汤加减,处方:炙麻黄4g、细辛3g、制附片8g、生石膏20g(先煎)、全瓜蒌10g、薤白10g、柴前胡各10g、白芍12g、枳壳10g、桂枝6g、炙甘草5g、煅龙骨20g(先煎)、煅牡蛎20g(先煎)、白薇10g、炙全蝎5g、炙蜈蚣3条、地龙12g,二诊诉咳嗽减轻,哮喘已控制,已3天未发,胸闷不显,面赤,苔淡黄,质淡,脉细沉,继予前方出入,处方:桂枝6g、炙甘草5g、煅龙骨20g、煅牡蛎20g、白薇10g、制附片8g、炒当归6g、白芍12g、知母10g、黄柏10g、仙灵脾10g、仙茅10g、桑皮10g、苏子10 g,7剂,三诊诉咳嗽症状已明显减轻,无胸闷、喉鸣,烦躁汗出明显好转,面部烘热感减轻,又予山药20g、补骨脂15 g,7剂继进,诸症悉除。

按:本案据其咳喘、喉鸣、鼻痒、喷嚏、胸闷之症断其为风痰闭阻、胸阳不展、肺失宣降,因女性特殊生理期,阴阳失调,阴不敛阳,虚阳上扰,则有头面部烘热,烦躁;阳虚失固故易汗出;饮郁化热故见痰白泡沫夹黄、舌苔薄黄。此时,阴阳失调势必影响气机条畅,在运用祛风宣痹、化饮平喘的同时,重视调理阴阳,使得阴阳调和,则气机易畅。故方用麻黄附子细辛汤配石膏,温阳祛寒化饮解郁热,用瓜蒌薤白汤合四逆散,宣痹宽胸、化痰畅气机,更用桂枝加龙牡汤调和阴阳、潜镇平冲治其本,因风动挛急较甚,故用全蝎、蜈蚣、地龙祛风止痉,与芍药甘草一起缓急解痉平喘,白薇清虚热,二诊更用二仙汤以增调和阴阳之功,这是结合体质辨证及重视结合女性特殊生理特征辨治哮喘的例子。

4.更年期综合症合并肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿

周某,女,60岁,江苏南京人,2008年04月19日初诊,曾因咳喘,胸部CT示"弥漫性泛细支气管炎,两下肺局限性纤维化",肺功能测定:FEV1 42%,重度阻塞性肺气肿,住院治疗5次,予抗感染、解痉平喘等对症治疗,疗效不佳,病情时有反复。来诊时咳嗽,咳痰,胸闷,动则气喘,心慌,烦躁,手足冷,面部潮热,夜寐不宁,口腔溃破,口干苦,纳食不香,大便不畅,月事已净3年,苔黄干质淡暗,脉细滑数,予桂枝龙牡汤、《千金》苇茎汤、黄连温胆汤加减,方药:桂枝6g、炙甘草5g、煅龙骨20g、煅牡蛎20g、冬瓜子15g、薏苡仁20g、芦根20g、川连3g、生石膏25g(先煎)、陈皮6g、淡竹茹10g、白残花6g、枳壳10g、竹沥半夏10g、茯苓10g,水煎服,7剂后复诊诉咳嗽、气喘、面部潮热感减轻,口干、口腔溃破愈合,又予原方去石膏、白残花,加太子参15g、麦冬10g、五味子6g,以加强益气敛肺之功,7剂继进,三诊诸症缓解明显,咳喘显缓,痰少质稀味咸,面部无潮热感,寐安,再予原方加熟地10g、苍术10g、干姜6g,7剂收功。

按:本案年60,月事已净,阴虚及阳,阴虚阳浮则面部潮热,阳虚失煦则手足冷。"肺为气之主、肾为气之根",阴阳两虚,肺失濡养、肾失摄纳则作咳喘、动则尤甚。心阳虚损、心神失于温养,不能潜敛于心,则致心神浮越于外,可见心慌、烦躁、舌质淡暗。痰热夹湿热内蕴则口干苦、口腔溃破、纳食不香、苔黄、脉滑数。病机实属虚实夹杂、寒热错杂,选用桂枝加龙骨牡蛎汤去阴柔之芍药以温通心阳、镇敛心神,合苇茎汤、黄连温胆汤加石膏者,意在清化痰热和湿热,寒温并用、虚实兼顾,以求湿热、痰热标邪去除,再入生脉益气敛肺,后合黑地黄丸(熟地、苍术、干姜、五味子)以益肾健脾化饮平喘,理路清晰,药证合拍,故获良效。

MSN(中国大学网)

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