工伤事故私了协议书

时间：2023-11-29 13:20:26 丽华协议书我要投稿

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工伤事故私了协议书（通用10篇）

　　在社会发展不断提速的今天，协议书使用的情况越来越多，协议书协调着人与人，人与事之间的关系。相信很多朋友都对拟协议书感到非常苦恼吧，以下是小编收集整理的工伤事故私了协议书，欢迎阅读与收藏。

工伤事故私了协议书（通用10篇）

　　工伤事故私了协议书 1

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：

　　一、20____年____月____日约____时许，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币____万元整(￥____元)。

　　二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的'一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。

　　三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。

　　四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金;乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。

　　五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。

　　六、本协议一式__份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　工伤事故私了协议书 2

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　乙方于____年被甲方聘为该公司员工。____年____月____日____，乙方在工作时不慎摔倒致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做二次医疗手术，现已痊愈出院。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计________元整(小写________)。

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除。

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

　　五、本协议一式二份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　____年____月____日

　　工伤事故私了协议书 3

　　意外事故时间：

　　意外事故地点：

　　当事人情况：

　　施工方：

　　事故经过：

　　20__年9月29日____村村民______在途经中铁大桥局________大桥项目部施工现场时，由于意外落石，造成村民周桂芹头皮及左腿擦伤。事故发生后，施工方积极配合医院对病人进行及时治疗，至20__年10月20日，周桂芹病情稳定并好转，在家属及本人要求出院下，经水寨乡卫生院医生同意下病人出院。

　　经调解协商，在平坡村委会周洪光书记和李光标副村长的见证下，中铁大桥局澜沧江特大桥项目部与周桂芹及其子女共同达成如下协议：

　　1.住院期间医疗费用￥3148.80元由我方全部承担。

　　2.住院期间护理费用共￥900元由我方支付。

　　3.在家疗养期间所需的护理费用￥600元由我方支付。

　　4.在家疗养期间所需营养、医疗费用￥2160元由我方支付。

　　5.中铁大桥局澜沧江特大桥项目部一次性支付上述费用后，不再承担其他任何连带责任。今后伤者再发生任何事故及状况所需费用与中铁大桥局澜沧江特大桥项目部无关。

　　本协议书一式三份，见证人及当事人双方各执一份。本协议自签订即日起生效。

　　伤者及其家属：

　　施工方：

　　见证方：

　　20____年____月____日

　　工伤事故私了协议书 4

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______________受雇在甲方船上务工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系亲属。甲乙双方就死者__________的善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：

　　一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述赔偿款额；

　　二、甲方将上述_______________元整（￥：__________元）于本协议签订后__________日内汇入乙方指定的'银行帐号。帐号为：__________；

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关；

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何费用；

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任；

　　六、本协议为一次性终结处理协议；

　　七、本协议自甲乙双方签字后生效；

　　本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　________年____月____日

　　工伤事故私了协议书 5

　　甲方（单位）：____小区项目部

　　乙方（工人）：________

　　身份证号：________

　　乙方于____年__月__日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的`医疗费等各项费用共计人民币：____元（大写：________，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。

　　经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用（附明细），合计人民币：____元（大写：________）。

　　甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　时间：

　　工伤事故私了协议书 6

　　甲方（用人单位）：

　　乙方（劳动者）：

　　甲、乙双方就乙方在20____年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

　　一、受伤事实确认：20____年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

　　1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

　　2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

　　3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，

　　4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

　　5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。

　　甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

　　二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

　　双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

　　1、（一）医疗费

　　1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

　　2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

　　2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的`工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85%__2100）1785×补助期限25个月=44625元

　　3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=

　　4、停工留薪期待遇：

　　第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；

　　第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇；

　　第三、计算初始日期，20____年4月13日

　　第四、计算标准月薪2100元

　　第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；

　　第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

　　四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

　　五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　______年______月____日　　　　　　　______年______月____日

　　工伤事故私了协议书 7

　　甲方：___________________________________

　　乙方：___________________________________

　　鉴于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及____________地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

　　（一）赔偿金额

　　1、甲、乙双方一致确认，乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥____________元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥__________元。

　　2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币____________元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

　　（二）付款期限

　　本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付____________年____________月____________日前付人民币____________元，余款人民币____________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：________________________。

　　（三）甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　（四）自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

　　（五）甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

　　（六）本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

　　（七）违约责任

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的'____________倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天____________元）、公证费、律师费。

　　（八）以上条款双方均自愿遵守。

　　（九）本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式____________份，双方各执____________份。

　　甲方（签章）：____________________________乙方（签章）：_______________________________

　　联系电话：______________________________联系电话：________________________________

　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日

　　工伤事故私了协议书 8

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙双方现因乙方在__________________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经_________人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的情况下达成如下协议：

　　一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往_________医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。

　　二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的'一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。

　　三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以现金支付）。

　　四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____________人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　签订日期：___年___月___日

　　工伤事故私了协议书 9

　　甲方：____________

　　乙方：_________

　　甲方因临时用工需要，从_________施工现场借调乙方从事模板安装工作，乙方于______年______月______日从事__工作时，由于不慎，从脚手架上坠落，造成了人身伤害。甲方对乙方进行了积极救治，现已康复出院。经甲乙双方平等、友好协商，双方自愿达成如下赔偿协议，双方共同遵守：

　　一、乙方在住院期间的治疗费及生活费约____________元由甲方承担;

　　二、甲乙双方一致同意，甲方一次性支付乙方相关工伤待遇赔偿金（包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金、取钢板的费用、后期治疗费、营养费及经济补偿等全部费用),合计人民币____元(大写：____)。

　　四、协议生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用，也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。

　　五、协议生效后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定、索赔的权利。

　　六、协议生效后，乙方若违反本协议，乙方应退还甲方支付的`全部费用（包括治疗费），并支付由此给甲方造成的其它损失。

　　七、协议生效后，乙方应与甲方一同前往相关部门完结乙方自住院期间对甲方的投诉、起诉等民事行为（如有），为甲方消除影响。

　　八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。

　　九、双方认为需要约定的其他事项：

　　1、_________

　　2、_________

　　十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第二条约定的赔款起生效。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　签订日期：___年___月___日

　　工伤事故私了协议书 10

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　公司名：____________

　　住所地为_______路_______号，法定代表人：_______

　　甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

　　一、赔偿金额

　　1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费_______元、看望费_______元、人情费_______元、工资_______元。

　　2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费____元，拍片费_______元，并由乙方支付。

　　3、在本协议第一条第1、2项（共计：_______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整（大写：_______整）

　　二、付款期限

　　在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

　　三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

　　六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

　　1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

　　2、依照社会保险而享有各项权益的权利。