慢性病工作计划

时间：2022-09-06 20:00:46 工作计划我要投稿

慢性病工作计划汇总9篇

　　时间过得可真快，从来都不等人，我们又将迎来新的喜悦、新的收获，是时候写一份详细的计划了。计划怎么写才不会流于形式呢？下面是小编整理的慢性病工作计划9篇，仅供参考，欢迎大家阅读。

慢性病工作计划汇总9篇

慢性病工作计划篇1

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

　　2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的.早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

　　建立控烟督导登记本，有记录可查。

　　5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

　　二、疾病监测工作目标

　　对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

　　３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

　　４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

　　5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

　　四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

　　4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

　　5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

　　五、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　六、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　七、督导和考核

　　我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

　　各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢性病工作计划篇2

　　为全面推进学生的健康工程，结合本班教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助学生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，认真组织实施慢性病防控措施，特制定慢性病防控计划如下：

　　一、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

　　为提高学生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。

　　二、切实上好健康教育课

　　1．严格执行课程计划，落实计划、教材、课时，全面提高学生的健康知识知晓率和健康行为形成率。

　　2. 认真做好心理、健康教育的学科渗透工作，在各学科中渗透心理、健康教育。

　　3. 积极认真学习钻研教材，制定好教学计划，上好每周的心理、健康专题晨会，对学生进行慢性非传染性疾病防控知识宣传，保证每学期8-9学时。

　　三、开展多种形式的慢性非传染性疾病防控教育活动

　　1．学习慢性非传染性疾病的相关知识，了解其危害，掌握防控方法，加强对示范创建的`认识。

　　2．开展“小手拉大手” 慢性非传染性疾病防控宣传活动。

　　3．通过告家长书、校讯通等加强预防慢性非传染性疾病的知识宣传。

　　4．以校讯通、班级黑板报为平台，营造良好的健康教育氛围。

　　5．利用主题班队会开展慢性非传染性疾病防控教育活动。

　　6.通过家长学校对家长进行慢性非传染性疾病防控知识讲座，提升家长对慢性非传染性疾病防控知识的认识，积极参与社区健康教育互动活动，形成学校、家庭、和社区的三方合力，建立持久、和谐的健康互动关系，增强全民意识。

　　7．关注特异体质和特殊疾病学生，针对学生自身问题，有针对性地开展教育。

　　四、进一步落实阳光体育运动

　　1．扎实贯彻落实中央7号文件精神，在没有体育课的当天，安排体育活动，确保学生每天锻炼一小时。

　　2．重视体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。实施体育、艺术2+1项目。

　　3．积极参加校级春季田径运动会。

　　五、做好学生的身体健康监测和疾病预防工作

　　1．积极配合卫生部门，认真组织学生进行体检。

　　2．根据体检汇总报告，发现问题，积极采取有效措施，预防常见病的发生，做好学生常见病、多发病的防治工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，做好慢性非传染性疾病预防和矫治工作

　　3．加强体育锻炼，积极做好学生体质健康测试、汇总、上报等工作。

　　六、加强对健康教育工作的检查

　　1．加强健康教育计划制定、备课、考核等方面的检查。

　　2．进行健康知识竞赛，利用好网络平台，参加“健康教育网络竞赛”。确保学生健康知识知晓率，健康行为形成率不低于80%。

慢性病工作计划篇3

　　为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的.慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

　　一、居民健康档案管理

　　1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

　　2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

　　3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

　　4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　二、65岁以上老年人健康管理

　　1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

　　2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录20xx年慢性病管理工作计划5篇20xx年慢性病管理工作计划5篇。

　　3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

　　4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

　　三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）

　　1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

　　2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项

　　5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

　　6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料20xx年慢性病管理工作计划5篇工作计划。

　　四、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

　　2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病工作计划篇4

　　一、学生防肥胖工作

　　（一）加强健康教育，提高肥胖危害性知晓度。针对学生家长，开展学生合理营养的健康宣教，利用家长会等机会，进行多方面内容的专题讲座；扩大宣传覆盖面，提高肥胖危害知晓度。

　　（二）加强体育锻炼，帮助肥胖学生增强体质。认真上好体育课，加强体育课堂教学管理，对体育课运动负荷进行评价，指导学生科学锻炼。认真组织做好广播操，上好体育活动课，提高学生对体育锻炼的兴趣，培养学生养成良好的锻炼习惯。

　　（三）加强肥胖监测，掌握学生肥胖发生状况。定期对学生进行体质监测，并对体质监测资料进行分析，了解学生肥胖发生总体情况，建立超重或肥胖学生档案，作为肥胖干预的重点对象。

　　（四）加强家校沟通，指导家长落实配合工作。对肥胖学生或有肥胖趋势的学生要及时与家长取得联系，并同步加强对家长的健康教育，指导家长为学生提供营养均衡的膳食，并督促学生适量运动。家长与学校相互配合，共同控制学生体重。

　　（五）开展重点干预，力争降低肥胖检出率。针对肥胖学生或有肥胖趋势的学生，开设有针对性的专业化矫治训练活动，增加学生活动量，合理膳食，积极帮助学生控制体重，增强体质。

　　二、学生防龋齿工作

　　（一）提高认识，高度重视儿童龋齿防治工作。龋齿被世界卫生组织列为仅次于癌症、心血管疾病的第三大非传染性疾病，龋齿的高发期为6—14岁。龋病已严重影响中小学生的身体健康，卫生部已将中小学生和幼儿园幼儿列为开展牙病防治、促进口腔健康的重点人群。因此，有计划地开展学生口腔疾病综合防治，加强学生口腔健康教育，培养良好的口腔卫生习惯，进行口腔健康检查，推广应用科学有效的口腔疾病预防适宜技术，对改善中小学生口腔健康状况，提高学生口腔健康水平具有重要意义。

　　（二）认真组织，落实龋病防治措施。一是在小学开展集体刷牙培训，使学生掌握正确的刷牙方法，正确选用牙膏和牙刷，提高正确刷牙率。二是加强龋病监测与干预治疗，定期组织对学生进行龋齿检查，对查出的`龋病患者及时进行填充治疗。三有条件的并在学生、家长知情自愿的原则下，开展滴涂氟保护漆防龋工作。

　　（三）广泛开展教育宣传，普及龋病防治知识。大力普及牙病防治知识，使学校老师、学生及家庭真正了解龋齿对学生身心健康带来的危害及开展龋病防治工作的重要意义，积极主动参与防治工作。

慢性病工作计划篇5

　　20xx年7月9日卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝在卫生部例行新闻发布会上指出，《中国慢性病防治工作规划(20xx—20xx年)》明确了各级政府和各相关部门在慢性病防治工作中的职责，并提出将健康融入各项公共政策的发展战略。孔灵芝通报了中国慢性病防治工作进展情况，并对《中国慢性病防治工作规划(20xx—20xx年)》和慢性病防控专家共识、慢性病防控核心信息等有关情况作解读。

　　据介绍，慢病防治规划的编制从启动到印发，共历时近两年的时间。经过多方协调，凝聚了共识，于今年5月由15个部委颁布实施。《规划》紧密围绕“人均期望寿命提高1岁”的健康核心目标，着力打造全国的慢性病防治服务体系，建立慢性病综合防治工作机制，明确“十二五”期间慢性病防治的具体目标和策略措施。

　　孔灵芝称，规划内容突出了四个特点：

　　一是构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制，明确了各级政府和各相关部门在慢性病防治工作中的职责，提出将健康融入各项公共政策的发展战略。

　　二是健全慢性病综合防治专业体系，建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，逐步实现资源和信息的共享。

　　三是按照三级预防策略，针对全人群、高风险人群和慢病性患者分别提出有效的防治措施，体现预防为主、防治结合、关口前移、重心下沉的'基本原则。

　　四是要借力卫生城镇、健康城镇创建，开展示范区建设和省部共建、搭建慢性病综合防治的平台，突出重点、分类指导，提高慢性病综合防治的能力和水平。规划的制定和出台对提高各级政府重视，加强组织领导，完善部门协作机制和指导地方开展工作具有重要意义。

　　孔灵芝指出，为推进规划实施，卫生等部门积极采取措施，着力开展了以下工作：一是加大宣传的动员力度。卫生部联合14个部委局、有关国际组织、一些国家政府代表和企业代表召开了宣传贯彻规划的研讨会，结合本部门领域的工作，研究提出了具体的措施，中国健康教育中心制定了慢性病的防治核心信息，为各地开展健康教育和健康促进提供技术支持。

　　二是增加公共财政投入，中央财政率先加大的对慢性病防控的投入力度。20xx年医改重大专项慢性病防控项目中央财政投入资金较20xx年增长了近1倍，地方各级财政也将加大慢性病防控项目的配套经费。

　　三是引导社会各界广泛参与。中华预防医学会等学会、协会组织了多种形式的活动，响应支持规划的发动，中盐、中粮等大型国企提出减盐，开发健康食品等行动的倡议，积极支持卫生部等部门落实规划。卫生部疾病预防控制专家委员会慢性病防治分会近70位知名专家形成专家共识，向各级政府、社会各界、广大群众和卫生系统提出了加强慢性病防治的建议。

　　四是加强指导和评估。目前卫生部已经启动了重点慢性病专项行动计划的制定工作，委托中国疾控中心、国家心血管病中心、国家癌症中心、中华医学会呼吸病分会等专业机构分别组织编制慢性病危险因素与监测、心血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸疾病的行动计划，争取尽早发布，指导各地进行实施。卫生部还将会同相关部门，建立协调机制，制定规划实施评价体系，共同对规划落实情况实施考核和评价。

慢性病工作计划篇6

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。

　　一、工作目标

　　（一）总目标：

　　通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目标：

　　1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率≥50%，管理率≥35%。35岁以上人群首诊血压检测率≥80%。

　　2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。

　　二、项目范围和内容

　　（一）高血压患者管理

　　早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

　　1、高血压患者发现

　　发现途径：

　　（1）机会性筛查

　　就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

　　血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。

　　（2）重点人群筛查

　　开展35岁及以上居民首诊测血压；

　　高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

　　（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

　　（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

　　（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

　　2、高血压患者的规范管理

　　对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏

　　项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

　　3、高血压患者的干预

　　（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

　　（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

　　（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；

　　（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

　　加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

　　（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

　　早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低Ⅱ型糖尿病并发症的发生。

　　1、Ⅱ型糖尿病患者发现

　　发现途径：

　　（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；

　　（2）高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进行一次血糖检测；

　　（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；

　　（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；

　　（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。

　　2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

　　对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。卫生院村卫生室应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的`管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

　　3、Ⅱ型糖尿病患者干预措施

　　（1）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。

　　（2）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。

　　（3）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

　　（4）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。

　　在对Ⅱ型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。

　　（三）其他慢性病的管理

　　对辖区内其他慢性病患者进行登记，如精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。

慢性病工作计划篇7

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血

　　压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率明显增高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据省卫生厅、市卫生局、县卫生局有关文件的精神要求和《国家基本公共卫生服务技术规范》结合我院的`实际特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，对本镇所有≥35岁以上的居民首诊测血压。利用本院现有网络（与本院临床相结合）对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，对本镇所有≥35岁以上的居民测血压、测血糖、早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，（须要求临床会诊并填要会诊记录）及时转诊到上级综合医院，并填好转诊记录。待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、村卫生室、农贸市场等发放给基层人群。

　　２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　３、在辖区各村、居委会开展免费测血压、血糖活动。

　　四、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢性病工作计划篇8

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的`防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：

　　一、工作目标

　　1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。

　　3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35

　　岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首

　　诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣

　　传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　二、建档工作目标

　　1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；

　　2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、高血压、糖尿病工作目标

　　1、新发现病至少建档高血压患者20xx名，糖尿病患者200名；

　　2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

　　4、对高危人群的干预有记录及效果评价。

慢性病工作计划篇9

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的.随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。