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腰椎间盘突出
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是常见病，好发于20～50岁之间的青壮年人。
一、诊断要点
（一）病因病机
随着年龄的增长和经常屈伸脊柱或弯腰转身，使腰椎间盘内的水分和营养成分减少，弹性明显下降，胶原纤维增多，随之椎间隙逐渐变窄，使其周围韧带松弛，椎体间过度活动加上椎间盘生化因素的改变，是腰椎间盘破裂的内因；急性或慢性损伤则是发病的外因，特别是弯腰旋转提取重物时，腰椎间盘不仅受到向内的压力，而且受到张力和剪力作用使髓核后移，纤维环在已有退变的基础上受到过大的由内向外的力量冲击而断裂，先是髓核被挤入破裂的纤维环内，患者主要出现腰痛而无坐骨神经痛；再继续发展或髓核回复原位后又受外伤，则引起椎间盘突出。突出多数是在无后纵韧带的后外侧区，正好挤压着神经根，则患者出现真性坐骨神经痛即腰椎间盘突出症。
（二）临床表现
1、症状
患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，开始的腰痛可为腰部软组织扭伤或为腰椎间盘内部纤维环部分断裂所致，其椎间盘突出，但尚未压迫神经根；或者旋转下腰可伤及纤维环外部纤维而引起腰痛，这时很难明确疼痛的原因，故临床不能诊断为腰椎间盘突出症，只能诊为腰扭伤。
坐骨神经痛起始于腰部，沿臂部到大腿后部、小腿外侧至足跟或足趾，疼痛的范围与神经根接触突出椎间盘多少有关；患者常可指出疼痛放射路线及区域；半数患者因为咳嗽、打喷嚏或腹部用力而疼痛加重，卧床休息则减轻；有的站立时疼痛较轻，坐下反而加重。突出物较大者，顶起神经根，患者只有在侧卧屈腿如虾米状时，疼痛才稍轻。患者在早期可有下肢疼痛过敏，病程较久者或神经根受压较重者，有下肢麻木或感觉迟钝。
中央型椎间盘巨大突出患者可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，可出现足下垂。 有一部分患者感下肢发凉，还有一部分患者单侧或双侧下肢水肿，这都与腰部交感神经受刺激有关。
2、体征
1），脊柱外观：①腰椎过度前凸，多数是椎间盘向后外侧较小突出，神经根躲离刺激物，破裂纤维环松弛以减少纤维继续破裂。患者腰可以伸直或侧弯，但前屈因腰部肌肉痉挛有所限制。②坐骨神经性腰椎侧凸。 腰椎凸向病侧，而向健侧凸者多在健侧有陈旧性椎间盘突出，故脊柱侧凸对此病的诊断极为重要。
若突出椎间盘在神经外侧(肩上型)，患者脊柱向健侧弯时无疼痛，若向病侧弯则疼痛放射到小腿；若突出椎间盘在神经根内侧(腋下型)，患者向健侧侧弯则有放射性痛，若向病侧侧弯则无疼痛；假如突出椎间盘顶起神经根，或两者之间已有粘连，则无论向病侧侧弯或向健侧侧弯都有疼痛。
2）、脊柱运动受限： 腰椎间盘突出的患者脊柱一般有某些活动受限。一般患者的脊柱前屈多有受限，多数椎问盘突出患者为后外侧突出，前屈时增加突出物的张力，有疼痛又限制脊柱活动：若为嵌顿型的突出物，前屈或后伸均刺激神经根而使疼痛加重；凡有侧凸者，上身向凸侧弯屈多受限，若向健侧侧弯基本不受限。若突出物较大，可引起左、右侧弯均有限制。
3）．压痛点和放射性痛：在病变间隙棘突常有压痛点，若让患者后伸并向病侧侧弯上身，挤压其棘突旁1cm处，多可引起放射性疼痛，疼痛放射至足。若查不到压痛点，扣打下腰正中区，也可引起放射痛。
4）．肌萎缩及趾肌力检查：在反复发作的慢性患者中，常有病侧股四头肌及小腿肌萎缩。检查拇趾肌力时，若第五腰神经受压则背伸肌力下降；若为第一骶神经根受压则跖屈肌力减退。
5）．直腿抬高试验及加强试验：让患者仰卧，双下肢放平，先抬高健侧腿，正常腰骶神经根可有4mm的滑动范围，故抬到70度不致使它紧张；再抬患腿，病变严重者仅抬高5—10度即出现腰痛及放射性疼痛；一般来讲，抬高在50度以内且有痛则为阳性；然后将腿下放到不痛位，再将踝关节背屈，如又出现疼痛，则为加强试验阳性。当健侧直腿抬高50～70度时，病侧腿发生疼痛也为直腿抬高试验阳性，这说明较大突出物在神经根内侧或神经根之下。
6）．股神经牵拉试验：令患者俯卧将患腿的膝关节屈曲90度，将其小腿上提，出现大腿前面疼痛即为阳性，表示第四腰神经根或第三腰神经根受刺激，考虑第三腰椎至第四腰椎间可能有椎间盘突出症。
7）．反射及感觉改变：若第五腰神经则小腿外上部及拇趾基底区的痛觉及触觉降低：
若为第一骶神经根受压，则外踝及脚背腓侧区的痛觉及触觉减退。
反射改变： 踝反射降低或亢进多发生在第五腰椎与第一骶椎的间盘突出者。膝反射降低或亢进多发生在腰4神经根受压。
8）．颈静脉压迫试验：令患者仰卧，医生用两手压迫其两侧颈静脉，可引起或加重下肢放射性痛。
9）、挺腹试验：患者仰卧，作抬臀挺腹的动作使臀部、背部离开床面，出现下肢放射痛即为阳性。
10）．肌电图检查：可查出运动神经根有无受累，如胫前肌或腓肠肌有功能障碍，对诊断及定位有一定帮助。还可鉴别是肌力障碍或神经根病变所引起的腰痛。
11）．X线检查： 可见腰椎侧凸或椎间隙的改变变窄及发生后骨刺。照X线片主要是除外骨关节破坏或转移癌。
12）．脊髓造影、CT或MRI检查： 可见到椎间盘突出、后纵韧带钙化、椎管大小、椎间盘与神经关系等的影像
（三）诊断依据：
1、主要依据
1）、腰痛、下肢放射痛或麻痹
2）、磁共振或是造影等影像学检查证实与下肢症状相符的相应的椎间盘突出，使侧隐窝或椎管狭窄、压迫神经根、硬膜囊。
2、次要依据
1）、直腿抬高试验及加强试验或跟臂试验阳性，脊柱侧弯。
2）、肌电图异常，肌萎、肌力下降，膝反射或跟腱反射减弱，感觉减弱。
3）、其他有助诊断的体征，健肢抬高试验，仰卧挺腹试验,屈颈试验,神经压迫试验。
3、鉴别诊断：腰椎间盘突出症必须与腰椎间盘突出、黄韧带肥厚等引起的腰椎管狭窄及脊柱其它与骨相关的疾病，腰臂筋膜纤维织炎等脊柱旁肌肉筋膜疾病，椎管内肿痛，骶髂关节及臂部疾病，血管性疼痛等相鉴别。
血管源性下肢痛与腰椎间盘突出症表现相似，由于动脉栓塞所引起的除了疼痛、间歇性跛行外，还出现足背动脉和胫后动脉搏动减弱或和周围血管缺血现象；动脉造影及彩超检索
有助诊断；椎管内静脉扩张使椎管变窄，压迫神经根也可以出现类似腰椎间盘突出症的症状，MRI检查即可确诊。
二、难点与论治
腰椎盘突出症是常见病，但亦是疑难病，首先腰腿痛的病因较多，腿痛的出现往往是多种病因作用的结果，诊断有一定的难度，其次腰椎盘突出症作为腰椎退变的.一种表现，临床上治疗手段很多，但并不是某种治疗就能治愈大部分的腰椎盘突出症患者，普遍的认为是该病患者可以有85％左右保守治疗成功，那么不同的症状如何选择相应的治疗手段，尤其是目前手术治疗普遍存在患者不愿意、短期疗效理想而远期容易继发腰椎失稳、小关节突增生、椎管内粘连等慢性腰痛并发症情况下如何选择适应症，适应症选择的准确性将直接影响疗效.
（一）基本疗法： 本方法包括病床上骨盆布带牵引16～24公斤，每天总时间约2小时，分2～3次完成；推拿治疗以滚、揉、推、擦、按、拿、腰臀部骶棘肌、臀中肌、梨状肌及下肢肌肉，用指尖按揉突出之椎间盘的棘突旁及肾俞、大肠俞、命门、环跳穴等，突出之椎间盘的棘突旁并要求有酸胀等放射感，最后适当拉腿按压或斜扳腰部，每次15～20分钟；外敷玉龙散或摩腰散、熏洗温经洗方以温经通络、祛风除湿，电脑中频、神灯等治疗腰部以改善血液循环、消炎止痛，以上治疗均每天一次；急性起病或急性加重患者用20%甘露醇250ml，10%葡萄糖250ml加地塞米松10mg静注以脱水治疗，一般为3～5天，每天一次。腰痛并有明显的腰骶筋膜纤维织炎或腰椎失稳患者不用或慎用腰椎牵引治疗。除严重中央型椎间盘突出或单侧椎间盘突出有明显神经损伤需立即作手术治疗外，其余患者均可作上述治疗且无症状加重现象出现。经上述办法治疗10天症状无明显改善者进入第二阶段或直接进入
第三阶段治疗。
（二）推拿或三维牵引术：腰椎间盘突出症患者CT或MRI检查提示腰椎间盘膨出而未完全破裂，侧隐窝狭窄程度不超过原2/3，椎间盘突出挤压椎管未超过原容积1/2或椎管前后径不小于0.8cm、左右径不小于1.0cm，突出之椎间盘钙化的位置不位于侧隐窝，无明显骨质疏松或增生搭桥、滑脱及有严重心脏病患者均适用于该办法。症状及体征一般、腰椎无明显后突或侧弯畸形者采用三维牵引复位术，术后卧床3天；而脊柱侧弯或后突，疼痛较明显的患者则行滚揉按摩、拉腿扳腰、拉肩推腰、悬腿压腰、牵引抖腰、肩髂斜扳、屈髋屈膝按压
拔伸、直腿高举、卧床垫腰等推拿整复术。症状特别明显者还可以同时使用骶管封闭或硬外封闭以减轻操作时的疼痛及腰肌的紧张度，增强疗效。
（三）手术治疗：手术治疗一般是在多种保守方法治疗效果不佳或不适宜保守治疗情况下使用。手术疗法采用腰椎间盘内窥镜或后路椎板切除减压、椎间盘髓核摘除术等方法。其适应症为：中央型椎间盘突出有鞍区麻木、二便失禁者；腰椎间盘突出有明显神经损伤，如下肢肌力减弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎间盘突出使椎管狭窄或并椎管骨性狭窄，椎管前后径小于0.6cm、左右径小于0.75cm，行走不超过500米者；破裂型椎间盘突出使侧隐窝完全消失、椎管容积小于原1/2或前后径小于0.8cm、左右径小于1.0cm，破裂型碎片游离于椎管造成压迫，外侧型（神经根孔型）椎间盘突出直接压迫神经根孔，突出之椎间盘于侧隐窝处钙化并使之狭窄而经保守治疗3周症状无明显改善或1年内无明显诱因复发者；经第一、二阶段治疗6周症状无显著改善者。腰椎间盘内窥镜有损伤小、出血量少、术后恢复时间短、感染机会少等优点，但由于其必须在一个较长且直径只有1cm的管腔内操作，手术的视野相对较窄，所以后正中脱出或后正中钙化使椎管狭窄或伴有骨性椎管狭窄症、黄韧带肥厚致使椎管狭窄的患者必须行传统的椎板切除减压、髓核摘除术。术后早期功能锻炼并服活血祛瘀中药，伤口愈合后外敷、熏洗本院活血祛瘀、温经通络中药制剂，减少术后疤痕形成及腰部纤维织炎机会。
（四）辨证用药：椎间盘突出症起病的原因在于气血渐亏、正气不足，腠理不密、卫外不固而外感风、寒、湿、热之邪或郁而化热、外伤日久失治导致经脉失畅，脉络不通则痛，因此治疗的根本在于调理气血，在调理气血的基础上祛风散寒、活血通络。另外，腰为肾之本，治腰痛应固本培元。
湿热型
治则：清热祛湿、舒筋通络
方药：四妙散加味，或服本院中成药利腰汤；
寒湿型
治则：温经通络，散寒除湿
方药：独活寄生汤加减。
气滞血瘀型：
治则；活血祛瘀，理气止痛
方药：身痛逐瘀汤加味。
肾阴虚型：
治则：滋肾养阴
方药：左归丸加减，中成药用六味地黄丸或体能口服液。
肾阳虚型：
治则：温肾壮阳
方药：右归丸加减，中成药用活力丸。
腰椎间盘突出（五）针灸治疗：取穴相应椎间隙的华佗夹脊、肾俞、大肠俞、环跳、委中、承山、昆仑等。 椎间盘突出症后期的治疗应与功能锻炼相结合，如床上的俯卧“飞燕”，仰卧“拱桥”，游泳、向后慢跑能锻炼腰背肌，引体向上可减轻椎间盘所承受的重量以利于回纳；适当地仰卧时使用腰垫，尤其是睡软床时使用腰垫，久坐时作腰部后伸功能锻炼可松驰腰部肌肉及改善腰椎生理弧度，利于腰椎功能的恢复。
三、疗效与展望
腰椎间盘突出症治疗手段众多，临床疗效的好坏与适应症的选择关系密切，除了与腰椎间盘突出症直接相关的椎间盘的突出（破裂）程度、症状、体征有关外，腰椎间盘的突出症引起的腰腿痛往往同时伴有其他原因引起的腰痛，如伴腰椎增生性关节炎、腰背肌筋膜纤维织炎等，因此分析是否同时有其他性质的腰腿痛也至关重要，如果伴有软组织劳损的病变应慎用牵引及暴力手法，而伴有小关节突增生则应避免斜板等过于旋转的手法。一般情况下，急性疼痛大部分是神经的水肿引起，麻木则是神经根直接受压迫导致损伤而引起，疼痛的缓解较快，但麻木的消失时间较长。一般不全部具备肌电图异常、肌萎、肌力下降、膝反射或跟腱反射减弱的患者首先保守治疗。
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