诊断与鉴别诊断

时间：2021-11-19 10:53:20 资料我要投稿

诊断与鉴别诊断

　　鉴别诊断在现代医学里面，是指根据患者的主诉，与其他疾病鉴别，并排除其他疾病的可能的诊断。下面是小编整理的诊断与鉴别诊断的内容，一起来看看吧。

　　【心血管系统】

　　1.慢性心功能不全、心功能1-2级、心脏长大：依据：①老年患者，病程长，本次加重为亚急性起病；②以"反复心累、气促5+年，复发加重1+月"为主要表现。长期在我院门诊诊治，诊断为"扩心病？全心长大、心律失常，频发早搏？Af？肺结核？脊柱结核？"，予以"倍他乐克、卡托普利"及"安体舒通、双克、速尿"等利尿药治疗后可缓解，近两年+来病情反复发作，渐加重，出现双下肢反复水肿，有时安静休息也可有心累、气促。1+月前患者受凉后，上述症状发作并加重，伴有咳嗽；③入院查体：T 37.2℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 121/81mmHg。半卧位。口唇轻微发绀。双下肺可闻及少许中细湿罗音。左侧第6肋间隙锁骨中线外2厘米处可见心尖搏动，面积约2×2cm2，心浊音界向左扩大，心率100次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。④床旁心电图：窦性心律、室性早搏（偶发）、频发房早、低电压（肢体导联）、ST-T改变（轻度）、下侧壁心肌缺血。故首先考虑诊断本病，必要时可行心脏彩超等检查，进一步明确病因为冠心病还是心肌病。

　　鉴别诊断：急性心力衰竭：该病起病较急，既往可有高血压等病史，临床表现主要为；严重呼吸困难、强迫坐位、面色苍白、烦躁、发绀、咯粉红色泡沫痰等表现，查体可有血压下降或升高、双肺满布哮鸣或湿鸣。心脏听诊看闻及、第一心音减弱、奔马律等。与患者病情不相符，暂不考虑该病。应密切观察病情变化。

　　冠心病：3.冠状动脉性心脏病、侧壁心肌缺血：依据：①.患者有高血压史；②.入院查ECG提示：侧壁心肌缺血，必要时行冠状动脉造影明确诊断。

　　高血压：2级高血压(高危)、左室壁肥厚、窦性心律、心功能Ⅱ级：依据：①.患者既往高血压史2年，最高SBP达170mmHg，平素爬坡时感心累、气促，曾行UCG提示：左室壁肥厚，诊断成立。

　　2.3级高血压(极高危)：依据：该患者有高血压及脑梗塞病史2年，本次入院多次测血压SBP均达180mmHg，该病应考虑；待病情稳定后行彩色多普勒检查了解靶器官损害情况。

　　原发性高血压1级(高危)；依据老年患者、发现血压高6年，长期降压治疗，故诊断。入院后可再行相关检查了解有无心脏肥厚、动脉硬化、视网膜病变等其它靶器官损害依据。

　　3级高血压，高危，左房扩大，窦性心律，心功Ⅱ-Ⅲ级：依据：患者高龄，1年前在我院住院诊断高血压、高心病，出院后未正规服药及监测血压，入院时查BP：174/104mmHg，故诊断，可行B超、心彩超了解有无相关靶器官损害。

　　1.3级高血压、极高危组，依据：①.老年女性，起病急；②.以"头昏"为主要表现。门诊测血压160-165/80-85 mmHg2。门诊医师予以口服"硝苯地平缓释片5mg"经休息后血压降至140-150/80-85mmHg.③.入院查体：158/80mmHg血压偏高。故应予以诊断。可行24小时动态血压助诊。

　　鉴别诊断：继发性高血压：

　　1).肾性高血压？患者既往无解血尿、蛋白尿、颜面眼睑浮肿的肾实质性疾病的病史；患者老年发病，查体未发现腹背部血管杂音，肾血管性高血压可能性小，但患者近一月有尿频、夜尿增多的`表现，应警惕继发肾性高血压病的可能，已安排患者检查肾功，必要时行肾动脉彩超探察，明确诊断。

　　2).内分泌性高血压；患者有高血压及头昏表现，但头昏不剧烈，经口服降压药或休息后血压有所下降。患者既往无低钾病史，原发性醛固酮增多症不考虑，可行血电解质检查以排除。

　　【呼吸系统】

　　1.慢性支气管炎伴双肺感染、双肺肺大泡：依据：①.老年男性，慢性病程，急性起病.②以"反复咳、痰、喘"为主要表现，连续多年发作，每年持续时间达3月以上.③.长期大剂量吸烟史；④.入院查体：唇绀，桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺闻及干啰音；⑤.血分析：Gran% 85.7%，市一医院胸片：慢性支气管炎伴感染、肺心病征象，双肺肺大泡，诊断上应予以考虑。

　　鉴别诊断：

　　1).支气管哮喘？本病有家族史及过敏史，以阵发性呼吸困难、胸闷、喘息、咳嗽为主要表现，发病间歇期一切如常人，与本病不符，不考虑。

　　2).肺结核？该病除慢性咳嗽外还常伴潮热、盗汗、咯血的结核中毒症状，与该患者病情不符合，不考虑；

　　3）支气管哮喘：患者有咳嗽、咯痰、肺部干鸣，但发病年龄晚，无发作性哮喘，暂不考虑诊断。

　　4）心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史及体征，常咯粉红泡沫痰，左心界扩大，心率快，心尖区奔马律。胸片可见心脏增大、肺淤血征，目前该患者无相应病史及体征。

　　2、慢性支气管炎急发；依据：①老年男性，起病急，病程长。②以"反复咳嗽、咯痰10+年"为主要表现，受凉及天气变化为其诱因。③入院查：双肺呼吸音稍粗，可闻散在哮鸣。④血分析：WBC：7.8×109/L，Gran%：59.9%，Lymph 26%,基本正常。故考虑诊断。入院后可再行胸片等相关检查助诊。

　　鉴别诊断：

　　1）支气管扩张；患者虽有咳嗽、咯痰现象，但无长期反复大量脓痰史，查体并无局限性肺部湿罗音，除典型症状外诊断主要依靠高分辨CT或支气管碘油造影。目前依据不足。可再行胸片或肺CT排除。

　　2）肺癌；支持点：患者老年男性，不支持点：无长期大量吸烟史，咳嗽性质无改变，无胸痛、咯血、进行性消瘦等症状，可再行胸片、CT检查助诊排除。

　　3)肺结核；患者无潮热、盗汗症状，可能性小，必要时可再痰查抗酸杆菌、结核抗体、PPD试验等排除。

　　3.间质性肺炎：依据①老年男性，起病急，病程较短；②.以“咳嗽、咯痰、心累、痰中带血”为主要表现，无其它伴随症状；③.查体：咽充血，双肺呼吸音稍减低，无罗音。④胸片示右肺慢性间质炎变。考虑本病。

　　鉴别诊断：

　　1）支气管扩张症：也可表现为慢性咳嗽、咯痰，但常为脓性痰液或伴咯血，典型者胸片可见蜂窝状改变，除典型症状外诊断主要依靠高分辨CT或支气管碘油造影。

　　2）肺结核：该病也可有咳嗽、咯痰、痰中带血，但患者病史短，无结核中毒症状，无结核病家族史及结核病患者接触史，暂难考虑该病。必要时查结核菌素试验及血抗结核抗体试验，查痰中抗酸杆菌。

　　1.慢性支气管炎伴感染；依据：①老年男性，起病快，病程长。②以"反复咳嗽、咯痰30＋年，活动后心累、气促10＋年，复发加重2+月"为主诉，受凉常为其诱因，每年持续时间达3月以上。本次复发加重2+月入院；③既往大量吸烟史，曾以"慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病"多次在我院住院。④查体：桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音低，偶可闻及少许干湿鸣，未闻及胸膜摩擦音。入院后可再行胸片助诊。

　　鉴别诊断：1）肺结核？患者虽有咳嗽、咯痰，但患者无潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，既往胸片未提示结核病灶，可排除。2）肺癌？患者高龄男性，既往长期大剂量吸烟史，但无消瘦、咯血、胸痛等症状，暂不考虑，必要时可查胸片明确。3）支气管扩张症：也可表现为慢性咳嗽、咯痰，但常为脓性痰液或伴咯血，典型者胸片可见蜂窝状改变，除典型症状外诊断主要依靠高分辨CT或支气管碘油造影。目前依据不足。

　　1.肺部感染，依据：①中年男性，起病缓，病程短；②以"左下侧胸痛、咳嗽、咯痰"为主要表现。因受凉起病，咳嗽、咯黄色脓痰，易咯出。③查体：咽部稍充血，双肺呼吸音略低。④辅查：2010/12/07门诊血分析：WBC：11.5×109/L，Gran%：63.1%；胸片：支气管炎伴双下肺轻度感染征象。故诊断。可行痰培养助诊。

　　鉴别诊断：1.肺Ca：依据：该病可有咳嗽、咯血痰、声嘶、咳嗽的性质改变，胸痛、胸闷、消瘦等症状，胸片有占位等现象，但患者目前胸片检查不支持，故暂不考虑该诊断。必要时可行肺CT、纤维支气管镜等检查助诊。2.急性支气管炎，该病可有咳嗽、咯痰、发热等不适，肺部罗音不固定，胸片检查不支持，故不考虑该诊断。

　　3.肺心病：慢性肺源性心脏病、右房室肥大、窦性心动过速、慢性右心功能不全：依据：①.患者有上述慢支炎病史，近两年病后反复肢肿，本次病后感心累、气促较明显；②.PE:颈静脉稍显充盈，剑下扪及心搏；③.ECG:窦性心动过速、电轴极右偏、右房室肥大，必要时行UCG检查助诊。

　　4. 急性上呼吸道感染：依据：①学龄儿，起病急，病程短；②以"咽痛、发热"为主要表现。伴轻微咳嗽、畏寒，测体温为37.8℃；③入院查：T: 37.0℃，咽部充血，双侧扁桃体均Ⅰ度大，心肺腹无异常。④血WBC 13.2×109/L，Gran 81.0%。故诊断成立。

　　鉴别诊断：急性支气管炎：患儿虽然有轻微咳嗽，查血象WBC 13.2×109/L，Gran 81.0%，但患儿无气喘，无肺部异常体征，暂不考虑。

　　胸腔积液：初步诊断为：1.胸腔积液查因：依据：中年女性患者，以右侧胸痛为主。查体：气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿鸣音。胸部透视提示右侧胸腔积液。考虑原因有：1）炎性胸水：肺部非特异性细菌感染有时可导致胸水，但需排除结核、肿瘤方考虑。另外如一般抗感染治疗后胸水吸收则有助于此诊断。应考虑。可予胸片、胸腔B超检查助诊。2）结核性胸水：中年患者，急性病程。无进行性消瘦及咯血，目前患者虽无结核中毒症状。可胸腔穿刺了解胸水性质、查抗酸杆菌及血沉、结核抗体、PPD试验协助诊断，胸水减少后可复查胸片。3）癌性胸水：患者中年，虽无明显消瘦、咯血，但应警惕本病可能，应行胸水脱落细胞检查。必要时行肿瘤标记物、肺CT及纤支镜等协助诊断。4）心源性胸水：患者无心脏病病史及心衰症状、体征，无双下肢水肿，故心功能不全引起暂不考虑。5）低蛋白血症：本病也可引起胸腔、腹腔等积液，但患者无长期纳差及贫血或肝病史，可查血浆蛋白排除。

　　胸腔积液：考虑原因有：1）炎性胸水：肺部非特异性细菌感染有时可导致胸水，但需排除结核、肿瘤方考虑。另外如一般抗感染治疗后胸水吸收则有助于此诊断。应考虑。可予胸片、胸腔B超检查助诊。2）结核性胸水：老年患者，慢性病程。查血C-反应蛋白 197.7 mg/L 血沉 40mm/L，已服用抗结核药3月后出现胸水，不好考虑，也可行胸腔穿刺了解胸水性质，反复查抗酸杆菌及血沉、结核抗体、PPD试验协助诊断。3）癌性胸水：患者老年，吸烟1包/日 x 20+年，虽无咯血，但已服用抗结核药3月出现胸水应警惕本病可能，血C-反应蛋白 197.7 mg/L，行胸水脱落细胞检查。必要时行肿瘤标记物、肺CT及纤支镜等协助诊断。4）心源性胸水：患者无心脏病病史及心衰症状、体征，无双下肢水肿，故心功能不全引起暂不考虑。5）低蛋白血症：本病也可引起胸腔、腹腔等积液，但患者无长期纳差及贫血或肝病史，可查血浆蛋白排除。2.肺部感染：老年男性，咳嗽，左肺底部可闻及细湿鸣音，血分析： WBC 13.3×109/L

　　Gran%:91.2%，要诊断。

　　【消化系统】

　　1.急性胃炎：依据：①.青年男性，起病急，病程短，病前确切进食辛辣食物史；②.以"上腹部疼痛"为主症，PE:上腹部轻压痛，无肌紧张、反跳痛；诊断上应首先考虑。

　　鉴别诊断：

　　1).急性胰腺炎？该病以持续性上腹部疼痛为主症，腹痛剧烈，伴恶心、呕吐、腹部明显压痛，程度明显重于该患者，必要时行胰腺彩超检查助诊。

　　2).急性胆囊炎？该患者既往无胆囊结石病史，右侧腹部无压痛，莫非氏征阴性，该病可能性小，必要时行腹部彩超检查明确。

　　1.急性胃炎；依据：①青年女性，起病急，病程短；②. 以"头昏、上腹饱胀不适、恶心、呕吐"为主要表现。因晚餐后进食炒花生，出现上腹饱胀不适，恶心、呕吐，呕吐胃内容物4-5次。③.入院查：急性痛苦面容，面色苍白，唇稍干燥，腹软，上腹部压痛，压痛点无固定，无反跳痛、肌卫，肠鸣稍活跃。④辅查：2010/11/17门诊腹部平片：未见液气平面及膈下游离气体。入院后查血分析：WBC：13.5×109/L，Gran%：89.0%。故诊断。

　　鉴别诊断：

　　1.急性上呼吸道感染（胃肠型），依据：支持点：该病有腹痛、腹泻、畏寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽为主，患者目前症状与该病情不第一文库网符。故不考虑该诊断。

　　2.肠梗阻，依据：该病以恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门不排气为主，查体可见肠型，目前B超、腹部平片不支持，故依据不足，暂不考虑该诊断。

　　1.急性胃炎：依据：①.老年男性，起病急，病程短；②.以"腹胀、打嗝、呕吐"为主症；③. PE：腹软，上腹正中轻压痛，无肌紧张、反跳痛，诊断上应考虑。

　　鉴别诊断：

　　1).急性肠梗阻？患者虽有腹胀、呕吐，但肺部无明显膨隆，近期有解大便史，腹透未见肠腔积液，该病依据不足；

　　2).急性胰腺炎？该病有明显腹痛，腹部彩超提示：胰腺体积增大，与该患者临床表现不符合，该病不考虑；

　　1.急性胃炎：依据：①.老年女性，起病急，病程短；②.以"阵发性饥饿感、打嗝"为主症；③.无黑便、呕血等消化道出血表现，上腹部胃区无明显压痛，诊断上应考虑。

　　鉴别诊断：

　　1).消化性溃疡？患者在秋冬季节出现阵发性饥饿感，进食后减轻，需警惕，可查大便隐血，必要时行胃镜检查明确诊断。

　　2).胃癌？患者高龄，出现类似消化性溃疡样上腹部疼痛，需警惕该病，患者左锁骨上淋巴结不肿大，必要时行胃镜检查助诊。

　　1.急性胃炎：依据：①老年女性，病程短，急性起病。②以"恶心、呕吐半+天"为主要表现，病前半小时+患者进食可疑不洁食物。感上腹难受，并先后恶心、呕吐进食的食物及胃液10余次，每次量数克至数十克，非喷射性，无呕吐咖啡色物质。随后解黄色成形软大便两次，无里急后重感，无粘液脓血。先后口服"藿香正气液、654-2片、速效救心丸、稳心颗粒、感冒清"等药后，患者今晨精神食欲有好转，但仍恶心、呕吐含胆汁的胃液2次，感头昏，动则加重。故首先考虑本病。

　　鉴别诊断：（1）眩晕综合征：该病也可出现恶心、呕吐，但多伴视物旋转、耳鸣等，多无明显诱因。于患者情况稍有不符，暂不考虑。（2）高血压病：该病可导致患者呕吐、恶心，但在血压未被有效控制的情况下多不能缓解，与患者情况不符，故暂不考虑。

　　1.药物性胃肠炎、轻度脱水，依据：①患者老年女性，起病急，病程短；②以"腹痛、腹泻、恶心、呕吐"为主要表现。因排大便困难，在当地诊所诊治予以中药治疗（具体用药不详）后起病，伴有发热，感口干，全身酸痛、乏力。③查体：神清神萎，皮肤弹性差，口唇略苍白，干燥，腹软，中下腹压痛，无反跳痛、肌卫及包块，肠鸣不活跃。故诊断，可行大便常规、培养等检查助诊。

　　鉴别诊断：

　　1）细菌性痢疾，依据:患者无不洁饮食史，虽有腹痛、腹泻等症状，虽无脓血便及里急后重，目前不排除该诊断的可能，可进一步检查排除。

　　2）肠套叠，依据：患者老年女性，有腹痛、腹泻、恶心、呕吐，查体中下腹压痛，肠鸣不活跃。不排除剧烈腹泻后导致肠套叠的可能，可行B超、腹部平片检查助诊。

　　2.消化道出血：依据：①患者为老年女性，起病急，病程短。②以"反复黑便3+天"为主要表现。无明显诱因。初解黑便每日2-3次，每次数十克左右，伴轻微头昏、乏力。在家自服"云南白药散剂"后大便一度转黄，但今日再次出现解数

　　十克黑便。③3+年来患者反复因"消化道出血"在本院内科两次住院治疗，均经治疗后好转出院。④查体：肠鸣6-8次/分。⑤2010/11/20 本院门诊：大便常规：稀血便。镜检：红细胞少。隐血（++++）。故诊断首先考虑本病。至于造成出血的原因以上消化道出血可能最大，须考虑于病情稍稳定后做胃镜等明确是否存在溃疡、肿瘤等。

　　鉴别诊断：痔疮出血：患者虽然于入院查体时见肛门截石位1点处有一约0.5×0.5×0.5cm3的外痔，但患者大便为黑便，查体也未见外痔出血，故本诊断暂不考虑。

　　1.上消化道出血：依据：①老年男性，起病急，病程短；②以"反复呕血一月+"为主要表现。病前无明显诱因。初为呕鲜红色血液约1000毫升，在外院住院期间仍反复呕血约4-5次，每次数百毫升左右，均经治疗后暂能维持稳定，最近一次出血时间为五天前，现已予以患者少量进食流质。大便为黑色柏油样大便，每次量不定。诊断明确。

　　鉴别诊断：下消化道出血：本病可以以解鲜红色血大便为发病症状，多无呕血表现。与患者情况不符，故可排除本病。

　　2.食道-胃底静脉曲张出血？患者于10+年前即被诊断为"肝硬化"，未予以正规治疗，于近两年反复出现"消化道出血"，均在成都的医院治疗稳定后出院。本次出血量大，多次出血。故须考虑为本病。

　　3.肝硬化（失代偿期）伴腹水：患者于10+年前即被诊断为"肝硬化"，未予以正规治疗，于近两年反复出现"消化道出血"，均在成都的医院治疗稳定后出院。本次在上级医院住院治疗，仍诊断"肝硬化伴食道-胃底静脉曲张出血"。入院后查体发现患者全身水肿明显，腹部移动性浊音阳性，故须考虑本病，可查肝功、彩超等进一步明确。

　　3.肝功异常(转氨酶升高)：患者入院急诊肝功提示：ALT 62u/L、AST 73u/L，肝功损害原因，有待进一步检查。

　　4.酒精性肝硬化(失代偿)、低蛋白血症、轻度脾大、腹腔大量积液、肝肾综合征：依据：①.老年男性，慢性病程；②.以"腹胀、乏力"为主要表现，既往确切肝硬化病史9年，长期大剂量饮酒史；③.PE:腹部膨隆，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性；④腹部彩超:肝体积缩小、实质回声增粗、门静脉扩张(考虑肝硬化)、脾脏轻度肿大；腹腔大量积液；肝功：

　　A 26.0g/L，G 37.6g/L、A/G=0.7；肾功：BUN 29.71mmol/L、Cr 211.0umol/L；诊断上应考虑。

　　鉴别诊断：

　　1).乙肝后肝硬化？患者既往无乙肝病史，有无该病可行乙肝两对半协助诊断；

　　2).肝豆状核变性？患者哥哥死于肝硬化，具体不详，需警惕该病，必要时到上级医院行相关检查排除；

　　【内分泌系统】

　　1.糖尿病：患者空腹指血血糖7.0mmol/L、空腹静脉血糖：6.66mmol/L，虽然均略高于正常，但患者无"三多"表现，暂缺乏有力诊断依据，可择日复查。

　　2.糖尿病？患者虽然无明显的三多一少表现，但尿糖（+1）、空腹静脉血糖7.53mmol/L高于正常。有家族发病史。故须考虑明确本病。

　　1.2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全(5期)、肾性贫血(中度)、肾性高血压(3级)：依据：①.患者既往糖尿病史20年，2年前开始出现反复下肢浮肿、血压增高；1月前在市四医院住院查血肌酐高达873.2umol/L，诊断为：2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、肾性贫血、肾性高血压；②.患者最高SBP达180mmHg以上；③.入院急查：肾功：BUN 22.94mmol/L、Cr 571umol/L ；血分析：HB 86g/L，诊断成立。

　　鉴别诊断：

　　1).慢性肾小球肾炎并肾功能不全？患者既往无急性肾炎病史，无慢性血尿、蛋白尿病史，该病可能性极小；

　　2).急性肾功能不全？患者无导致急性肾功能不全病因，如服用使用损害肾功能药物史，该病不考虑。

　　3.高低密度脂蛋白血症：患者入院急诊血脂：LDL 4mmol/L，患者病后进食减少，该血脂结果应该接近空腹水平，诊断上应考虑。鉴于血脂增高不太严重，叮嘱患者低脂饮食，密切观察患者病情变化。

　　2甲亢

　　【血液系统】

　　1.贫血：1.重度贫血查因：依据 1.）老年男性，起病急，病程短。2.）以" 反复胸痛伴心累1+月。"为主要表现，1月前患者无明显诱因出现胸痛伴心累时有牵涉后背，疼痛与进餐、活动无关；在当地医院输液对症（具体药不详）治疗后，效果欠佳。3.）辅查：：2010-11-30我院门诊血分析：HB 51g/L、PLT：220×109/L；RBC：2.72×1012/L。患者贫血诊断明确。对贫血病因鉴别考虑：1）营养性贫血：患者家处农村，生活节俭，饮食营养可能存在搭配不合理。应首先考虑该类疾患。2）癌性贫血：本病也为老年人常见贫血原因，但其近期无明显的进行性消瘦，目前腹痛、便血等症状，行胸部X片，腹部彩超等相关检查，未查找相关依据。必要时可作肿瘤标志物检查，明确病因。3）慢性肾功能不全：该类疾患可致贫血。为老年常见贫血原因，可行肾功等检查排除。4) 血液系统疾患：患者有胸痛，心累等症状，是白血病等血液系统病变前期常见表现，也可以贫血为首发症状，有待必要时骨穿检查明确。补充诊断：1.慢性胃炎急性发作，今予以奥美拉唑注射液静滴，抑酸护胃，口服奥停对症止咳，2.骨髓纤维化？此病原因不明，常发病于50-70岁，查血液分析，可见红细胞明显大小不一，及畸形，有泪滴样及多染性红细胞,。骨髓穿刺可出现"干抽"现象,与目前

　　血液检查不太相符，必要时需转入上级医院进行相关检查，已告知患者家属。余治疗不变，密切观察丙嗪变化。

　　2.轻度贫血：门诊查患者血Hb:98g/L、RBC:3.14×1012/L，故本病存在，考虑患者为农村老人，未与儿女同住，生活节俭且饮食简单，故营养性因素导致轻度贫血的可能性大。

　　1.重度贫血：依据：患者有头昏、心累的贫血表现，查HB 48g/L，诊断成立。病因鉴别如下：

　　①.钩虫病？患者常住农村，发病隐匿，间断黑便，大便性状正常，该病应首先考虑，可查大便钩虫助诊；

　　②.消化道肿瘤？患者隐匿发病，存在间断黑便和严重贫血，但无消瘦、浅表淋巴结肿大表现，该病可能性不大，必要时行胃镜检查助诊。

　　【脑血管系统】

　　1.左侧脑梗塞：依据：①.老年男性，起病急，病程短，以"头昏、肢体无力、言语欠清"为主症；②.PE:BP 194/102mmHg，左下肢肌力Ⅴ-，肌张力稍高，左侧戈登征阳性；③.头颅CT：左侧侧脑室旁脑梗塞，诊断成立。

　　鉴别诊断：

　　1).脑出血？该病神经系统症状发病较脑梗塞更加迅速，临床症状往往较重，该患者已行头颅CT检查，故脑出血可排除；

　　2).急性脑炎？患者无呼吸道感染症状和畏寒、发热，且发病较突然，该病不考虑；

　　2.脑动脉硬化：（曾凤清）依据：①.老年女性，慢性病程，高脂血症史；②.以"头昏"为主症，多次发作后无听力、视力下降；③.神经系统查体未见确切异常体征；④.头颅CT检查未见明显异常，诊断上应考虑。针对患者1月前病情发作伴晕厥情况，TIA可能性较大，往往是脑血管疾病的先兆，重在预防，可给予阿司匹林预防。

　　鉴别诊断：

　　1).脑血管疾病？患者有脑动脉硬化和高脂血症史，1月前曾有晕厥发作，该病应警惕，但神经系统查体阴性，有待进一步观察。

　　2).梅尼埃病？该病以反复眩晕、耳鸣为主症，但多次发病后常伴耳闷胀感及听力下降，与该患者临床表现不符合，可能性不大；

　　3).鼻咽癌颅内转移？患者头昏病史多年，1月前发病后有晕厥表现，不同于往常，加之患者有鼻咽癌病史1年，该病需警惕，患者目前无头痛症状，必要时行头颅CT排除；

　　3..眩晕综合症：依据：①患者为老年男性，起病急，病程短。②以"眩晕、视物旋转"为主要表现。无明显诱因。睁眼及体位变动时眩晕加重，闭目休息后可好转，伴有耳鸣，恶心、呕吐清水约5-6次，非喷射状，均为胃内容物（具体量不详）。在当地乡卫生院诊断"眩晕综合征"，经输液两瓶（具体用药不详）后，上述症状均略缓解。③3月+前因类似症状在自贡市济民医院住院治疗，诊断"眩晕综合征"，后治愈出院。④查生命体征正常，水平眼震阳性。颈部及心肺腹无异常。双下肢不肿。故应首先考虑本病。考虑患者在外已经有静脉用药，而具体用药不详，为避免用药上的重复，今日暂予以中性补液治疗。

　　鉴别诊断：原发性高血压：患者自述似有偶尔血压增高情况，但一直未正规诊治。本次入院查血压139/76mmHg，故应排除本病。可观察血压情况已明确。

　　眩晕综合征：依据：1）老年女性，急性起病，病程短。2）以"头晕伴耳鸣、视物旋转2+天"为主要表现，无明显原因起病。伴轻微恶心、患者遂口服"眩晕停胶囊"效差。3）入院查体：生命体征正常，步入病房，精神略差，眼球活动自如，眼震可疑。心肺腹无异常。双下肢不肿。神经系统各生理反射正常，痛温觉存在，颅神经阴性，脑膜刺激征及病理反射阴性。应考虑诊断该病。

　　鉴别诊断：1.颈性眩晕：老年女性，有高脂血症史，需要行颈椎片排除颈椎骨质增生导致闹供血不足致头晕。2.心源性头晕：多表现为短暂黑朦症状，少有持续头晕症状，且患者无心脏病史，可以排除。3.脑动脉硬化供血不足性头晕：老年女性，伴有高脂血症，需要行经颅多普勒排除。其他贫血性、营养不良性致头晕可以不考虑。

　　1.头痛、头晕待诊

　　1）脑动脉硬化？：依据：①.老龄男性，慢性病程，急性发病，以"反复头痛、头昏3+年复发1+周"为主症；②.神经系统查体无确切阳性体征，③辅查2010/12/08日 TCD：1.脑低各A顺应性下降，应考虑此病，入院后可行脑CT检查进一步助诊。

　　2）颈椎病：患者反复头痛、头昏3+年复发1+周"表现，头部转动时头昏加重，伴轻微恶心、心慌，②.神经系统查体无确切阳性体征，故要考虑此病，入院后可行颈椎CT以确诊。

　　鉴别诊断：

　　1).急性脑血管病？此病起病急进展快，有明显神经系统定位体征，与患者临床症状不符，故暂不考虑

　　1. 脑血管意外；病因考虑 1）脑梗塞？依据：①.老年男性，急性起病，病程短，既往有冠心病史；②.以"突发头昏、心慌伴左侧肢体无力8+小时"为主要表现；③.查体：BP: 156/106mmHg，心律不齐，心率73次/分，口角稍向右歪斜，伸舌不偏，颈稍有抵抗感，神经系统：左侧上肢体肌力减弱Ⅲ-Ⅴ级，左侧下肢体肌力减弱Ⅲ-Ⅴ级，温痛感觉正常，右侧肢体基本肌力正常。左下肢奥氏征阳性，巴氏征、克氏征、踝阵挛等病理反射未引出：④辅查：ECG：心房颤动。故首先考虑该诊断。患者门诊虽然行脑CT检查未见梗塞病灶，但不排除，梗塞面积小，CT为发现的可能，必要时可12小时后在复查。

　　2）脑出血，该病发病突然，起病后病情迅速达高峰，常伴恶心、呕吐及脑膜刺激征，头颅CT检查和患者临床体征与病况不符合，暂不考虑。

　　3）脑部肿瘤：该病以头痛、呕吐及神经系统定位体征为主要表现，病程相对长，慢性进行性加重，与该病员病情不相符合，暂不考虑。

　　【其它】

　　血电解质紊乱(低钾)：患者病后伴恶心、呕吐，急诊血电解质提示：K+ 2.96mmol/L，诊断成立。

　　.营养不良：患者体型消瘦、本次病后体重明显减轻，皮下脂肪菲薄，诊断上应考虑。

　　【双下肢抽搐】

　　1. 刘淑屏，女，80岁，因"黑便1＋月，发热、发抖1＋周。"入院于2011年07月26日。（每晚11点双下肢抽搐） 2011年07月26日23时23分

　　患者于22：10左右，感心难不适，双下肢颤抖，无胸痛、呕吐。追问患者晚间未食饭，仅喝半碗汤。查体：T 36.7℃，P 92次/分，R 21次/分，BP 123/64mmHg，神清，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢颤抖，双下肢轻度水肿，神经系统检查无异常。随机指血糖：5.5mmoL/L，考虑患者心难不适可与进食少有关，予奥美拉唑抑酸护胃。于23：10后，患者病情明显好转。

　　2011年08月01日10时43分

　　患者入院后经保护胃肠黏膜、止血、输血、补钙等治疗，患者精神状况较前明显好转。夜间阵发性下肢颤抖时间有所缩短，颤抖时伴心慌，无返酸、恶心、呕吐，无肢体麻木感、无肌肉疼痛。查：T 36.3℃，P 87次/分，BP 113/69mmHg，神清，极度消瘦，睑结膜略苍白。听力稍差。颈部及心肺无明显异常。腹部凹陷，软，无腹部压痛、反跳痛及肌卫，麦氏点无压痛、反跳痛，肝、脾肋下、剑下未扪及，肝肾区无叩痛。无移动性浊音，肠鸣正常活跃，甲床略苍白。双下肢轻度水肿。患者双下肢颤抖原因考虑如下：1）骨质疏松所致手足搐搦，依据：骨密度检测定示：骨质疏松。电解质：Pi 2.04mmol/L,增高，Ca 2.25mmol/L,正常，且经每日补钙及用降钙素治疗后，该症状明显缓解，应考虑，可复查电解质。2）肾性不良性营养不良所致，依据：肾功：BUN 8.56mmol/L、Cr 145.1umol/L，经治疗后复查肾功：BUN 正常，Cr 139.5umol/L，平素进食量非常少，基本未进肉食，故考虑。3）痛性痉挛？依据：该病以老年人及孕妇多见，最常受累为腓肠肌，发作多在夜间、过度活动或受凉后，持续几秒甚至数十秒方缓解，虽然该患者无下肢疼痛，亦应考虑，因老年人痛神经反应较迟钝。4）脑源性抽搐？该患者已有80岁高龄，反应较迟钝，应考虑，建议作脑CT以明确诊断，但患者家属脑CT有辐射伤害身体为由拒绝该检查。5）代谢病性抽搐？虽然入院时血钠、血氯稍高，但经治疗后电解质除血磷稍高外，血钠、血氯、血钙、血钾均正常，但仍每晚抽搐，在抽搐时测随机指血糖：5.5mmoL/L，为正常值，亦排除高血糖或低血糖性抽搐，故暂不考虑。

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