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急性冠脉综合症的预防与控制
急性冠状动脉综合征的预防与控制
副主任医师 郝建国
山东冠县疾病预防控制中心
急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是冠心病中急性发病的临床类型，在冠状动脉粥样硬化的基础上，粥样斑块松动、裂纹或破裂，使斑块内高度致血栓形成的物质暴露于血流中，引起血小板在受损表面黏附、活化、聚集形成血栓，导致病变的血管完全或不完全闭塞的一组临床综合征。包括ST段抬高型ACS【STEMI（ST段抬高型心肌梗死）或AMI（Q波型急性心肌梗死）】以及非ST段抬高型ACS【NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死或非Q波型急性心肌梗死）和UA（不稳定型心绞痛）】。STEMI病理基础为病变血管血栓完全闭塞，STEMI发生后数小时所作的冠状动脉造影显示，90%以上的相关动脉发生完全闭塞；而NSTEMI病理基础为病变血管血栓不完全闭塞或微栓塞。ACS以左冠状动脉前降支病变最为多见，其余依次为右冠状动脉主干，左冠状动脉主干或左冠状动脉的左旋支、右冠状动脉的后降支；75%以上的有一支以上的冠状动脉严重狭窄；1/3～1/2所有三支冠状动脉均存在有临床意义的狭窄。
ACS特别是威胁人类生命安全的危险疾病。AMI在我国近年来发病逐渐增多，每年新增病例50万；北方高于南方，城市多于农村，男性多于女性。1996年卫生部全国统计年报资料显示，部分城市冠心病死亡率达64.25/10万。近年来，由于药物溶栓、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和冠状动脉内支架植入术的广泛应用，使AMI急性期住院病死率由30%降低到6.5%，但对少数患者AMI却是致命的，特别是有休克的AMI病人病死率仍高达80%。ACS是心血管疾病最常见的危重症，给患者带来极大痛苦甚至死亡，给家庭及社会带来沉重负担。因此，加强对ACS的预防和控制，努力防止和减少冠状动脉突发事件的发生，有着极其重要的意义。
1 ACS的发生。
ACS在春、冬季节发病较多，与气候寒冷、气温变化较大有关；常在安静或睡眠时发病，以清晨6时至午间12时发病较多，与这个时段机体收缩压较高、心率较快、血液粘滞度较大以及血浆肾上腺素水平较高有关。
1.2 ACS的诱发因素。
最常见的有：“剧烈运动、过重的体力劳动、创伤、情绪激动、精神紧张或饱餐后”；急性失血、出血性或感染性休克，主动脉狭窄、发热、心动过速，反复发作的冠状动脉痉挛等。凡能引起心肌耗氧量增加，或血液供应减少的因素，
都可能诱发ACS的发生。
1.3 ACS的发病因素。
冠状动脉粥样硬化形成的粥样硬化斑块是引起ACS的病理因素；不稳定粥样斑块继发性病变破裂是引起ACS的直接因素；血小板的激活在ACS中是形成血栓的触发和始动因素。冠状动脉粥样硬化斑块的破裂，使血管内皮损伤，内皮下胶原暴露于血流，导致血小板在损伤的部位黏附、活化和聚集而形成血栓。冠状动脉内镜检查发现AMI的血栓形成率为100%，UA的血栓形成率也高达90%。
冠脉闭塞＜20分钟，组织学上无心肌坏死，也无心肌酶或其他标志物的释出，心电图呈一过性心肌缺血改变，临床上就表现为UA；如果冠脉闭塞＞20分钟，受供血的心肌即有少数坏死，1～2个小时后绝大部分心肌呈凝固性坏死，血清心肌坏死标志物异常增高，心电图呈持续性心肌缺血改变、或有ST段抬高及病理性Q波的出现。非ST段抬高型ACS很少发生严重的左心室功能不全；ST段抬高型ACS则较易发生严重的左心室功能不全，可因左心室舒张期末压、左房压与肺楔嵌压增高出现肺水肿，或因心排血量和动脉压降低出现心源性休克，或两者同时出现。
1.3.1冠状动脉粥样硬化形成的机制。
动脉粥样硬化是“异常脂血症，高血压，吸烟、糖尿病、肥胖以及遗传”等多种危险因素作用的结果。高低密度脂蛋白血症和高血压过强的血流剪切力导致血管内皮细胞反复损伤，是动脉粥样硬化的始动环节。内皮细胞反复损伤致使其功能紊乱，通透性增高，大量的脂蛋白进入动脉内膜沉积，血管内皮细胞受损伤的同时，还激活细胞黏附分子表达，使单核巨噬细胞、血小板和白细胞黏附并移入内膜，吞噬大量的脂质而转化为泡沫细胞，泡沫细胞与浸入的脂质构成早期的脂质条纹斑块。随着内皮细胞、血小板、巨噬细胞和淋巴细胞的激活，释放出多种生物活性分子，调控平滑肌细胞移入斑块活化、增殖，同时伴有内皮细胞增殖、间质增生，在脂质和坏死物质所形成斑块外形成一层纤维帽，成为纤维脂质斑块。除外腹主动脉，最易发生动脉粥样硬化的就是冠状动脉。冠状动脉粥样硬化病变分布的特点，多发生心肌壁外的动脉分支，进入心肌内的动脉分支很少受累。粥样硬化病变左冠多于右冠，大支多于小支，近端多于远端。心肌表面分支的血管受心脏外形的影响，往往有多次方向改变，承受较大的剪切力，且承受较大的剪切力的时间也较长，故易于造成动脉内皮细胞的反复损伤，易于发生动脉粥样硬化，形成粥样硬化斑块。斑块多发生于冠状动脉的心壁侧。
1.3.2 冠状动脉粥样硬化斑块破裂的机制。
AMI患者中，冠状动脉粥样硬化斑块破裂发生率高达91%～100%。最近研究发现，导致粥样斑块破裂的机制如下：①斑块内因素：斑块内脂质含量高，且
有大量的T淋巴细胞和巨噬细胞，血管平滑肌细胞含量较少；斑块内T淋巴细胞通过合成γ-干扰素（IFN-γ）抑制平滑肌细胞分泌间质胶原，使斑块纤维帽结构薄弱而易于破裂；斑块内巨噬细胞可释放基质金属蛋白酶和组织蛋白酶等，溶解斑块中的纤维基质，使纤维帽变得更加薄弱以致破裂。②斑块外因素：冠状动脉距离心室最近，且心肌壁外的分支在心室收缩（约0.3s）的时间内几乎为一盲端，承受收缩压的撞击力最大。在血压升高，心动过速，冠状动脉内压力升高、张力增大或痉挛时；心脏过度收缩和舒张的牵拉时；及其过度收缩和舒张时所产生的撞击力更大时等，均可诱发冠状动脉内纤维帽较薄弱的粥样斑块发生破裂。
1.3.3 冠状动脉粥样硬化血栓形成的机制。
正常的血管内皮表面光滑作为一个屏障，可防止凝血因子和血小板与内皮下的成分发生接触，从而避免凝血系统和血小板的激活。冠状动脉粥样硬化斑块破裂后，暴露出内皮下的胶原，在1--2秒内即有少量的血小板粘附在胶原上，发生粘性变态的粘附反应；粘附的血小板被激活，释放纤维蛋白原、5-羟色胺（5-HT）、二磷酸腺苷（ADP）和血栓素A2（TXA2）等活性物质，引起局部血管收
缩、血流缓慢；加速血小板聚集反应，形成牢固贴附于损伤部位的血小
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板血栓。同时，还激活了凝血途径，形成血栓。2 ACS的预防和控制。
预防和控制冠状动脉粥样硬化及其粥样斑块的破裂是ACS预防和控制的最关键环节。
2.1 预防和控制诱发因素。
主要是“冠心病和动脉粥样硬化”的患者，在春、冬气候寒冷、气温变化较大的季节，要避免“剧烈运动、过重的体力劳动、创伤、情绪激动、精神紧张或饱餐”；一旦无法避免或有“发热、心动过速，心绞痛反复发作”时，要尽快的嚼服“拜阿司匹林”200mg，同时立即含化“硝酸甘油或硝酸异山梨酯”；并对“创伤、发热、心动过速，心绞痛”等采取相应的治疗措施。
2.2 冠状动脉粥样硬化预防与控制
2.2.1 冠状动脉粥样硬化的原发性预防。
又称为一级预防，是针对尚未发生动脉粥样硬化人群，为防止或减少动脉粥样硬化发生而采取的根本性的预防措施。①从儿童、青少年时期开始，培养良好的生活习惯。坚持合理膳食，经常参加体力活动，保持合适体重，戒烟限酒，注意避免过度劳累和情绪激动，保持良好心理状态；预防和及时控制“异常脂血症、高血压和糖尿病”，并注意定期进行健康体检。②长期应用阿司匹林100mg。是针对所有尚未发生心肌梗死，但存在“年龄大于50岁、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病家族史”等高危因素的人群所采取的预防措
施，预防首次心肌梗死的发生，属于病因预防或者源头预防措施。③常规应用维生素C。维生素C在体内参与细胞呼吸，参与胶原蛋白和组织细胞间质合成，有利于提高血管内皮细胞抗损伤能力及损伤后的修复能力；已知维生素C缺乏可增加血管通透性，使血液中的脂质易于沉积在血管内膜，是发生动脉粥样硬化的一个重要因素。故应用维生素C可防止其缺乏，维持血管正常的通透性，从而预防或减缓动脉粥样硬化的发生。用法：口服，每次100mg,每日2次。
2.2.2 冠状动脉粥样硬化的控制与逆转。
又称为二级预防，是针对对已经发生冠状动脉粥样硬化的患者，控制、延缓或逆转冠状动脉粥样硬化，防止粥样斑块破裂所致的ACS。
2.2.2.1首先是坚持规范化综合治疗。
有效控制好血压，将血压控制在120/80毫米汞柱以下；隆冬和早春季节要防寒保暖；坚持适度的有氧运动，有利于增强心肺功能，促进冠状动脉建立侧支循环；生活要有规律，每天应睡足8小时；膳食合理，且忌暴饮暴食，防止便秘、腹泻，戒烟限酒；预防各种感染性疾病；注重心理平衡。
2.2.2.2 通过合理的药物，阻止或减慢动脉粥样硬化斑块的进展，或使粥样斑块趋于稳定、逆转和消退。
①应用“他汀类”药物。该药物的作用机制是抑制细胞合成胆固醇的三羟基三甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶,使胆固醇合成减少，触发肝脏代偿性的增加低密度脂蛋白受体的合成，提高了肝脏摄取低密度脂蛋白能力，从而降低了血浆胆固醇、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平。他汀类药物还可减少炎症细胞和炎症介质的数目，使C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）及其他促炎分子的浓度减少，最终减轻炎性反应对血管壁的损害。还可抑制巨噬细胞释放基质金属蛋白酶和组织蛋白酶，并诱导其分泌抑制胶原降解因子，增加血管平滑肌胶原含量，稳定纤维帽，以提高斑块的稳定性。
②应用“普罗布考”。美国印第安纳波利斯健康与消费者产品部 Nouv Press Med1980研究结论：“普罗布考可有效地防治冠心病，不管患者进入试验前有无冠心病史，冠心病发病率均未增加；无预料外死亡，也无突然死亡或冠脉病死亡”；芬兰，赫尔辛基大学，国家公共卫生研究院，Espoo市Jorvi医院Am J Cardiol1986年研究结论：“普罗布考可使无冠心病但有高危因素的患者不发生冠心病”； 美国波斯顿大学N Engl J Med,1995年研究结论：“普罗布考可明显改善冠状动脉的舒缩性，对改善心肌缺血和减少冠脉病事件有重要意义”； 意大利米兰大学和医院Journal of Cardiovascular Pharmacology1997年研究结论：“普罗布考不仅可明显降低各型病人胆固醇，而且可抑制颈动脉内膜中间
厚度增加”；山东医科大学附属医院心内科，纪求尚等1999年研究结论：“普罗布考为一种安全有效的降血脂及减少心绞痛发作的药物”。
普罗布考具有调血脂和抗脂质过氧化的作用。调血脂作用：通过降低胆固醇合成、促进胆固醇分解使血胆固醇和低密度脂蛋白降低；通过改变高密度脂蛋白亚型的性质和功能、影响卵磷脂胆固醇酰基转移酶和胆固醇脂转移蛋白和载脂蛋白E的功能、使脂质化的胆固醇/总胆固醇比率回复正常等作用加强血高密度脂蛋白胆固醇的逆转运；通过抑制细胞间粘附因子-1和P-选择素的表达抑制单核细胞粘附到内皮细胞。因此，可防治动脉粥样硬化及其所引起的心脑血管疾病。
抗脂质过氧化作用：有显著的抗脂质过氧化作用，可抑制致炎因子、致动脉粥样硬化因子的基因表达和自由基介导的炎症，改善血管内皮舒张功能，从而抑制泡沫细胞和动脉粥样硬化斑块的形成、消退或减小动脉粥样硬化斑块。因此，可抗血管成形术后再狭窄，并有消黄瘤作用。
③应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，包括“血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)拮抗剂(ARB)”。通过降低血压，可使主动脉压力降低和冠状动脉灌注压降低，使粥样斑块纤维帽所受的张力变小，侧压力降低；通过抑制交感神经兴奋性，使动脉粥样硬化斑块和纤维帽所受的弯曲减少。减轻或消除了粥样斑块破裂的斑块外因素，相对增加了粥样斑块的稳定性。
2.3 长期抗血小板治疗。
血小板在动脉粥样硬化形成过程中以及在冠状动脉痉挛、血栓形成等所导致的心肌缺血或梗死中都起着重要的作用。长期抗血小板治疗可减少非致死性心肌梗死和心血管死亡的发生风险，降低再梗死率；因此，所有冠心病患者除有禁忌症外均应长期抗血小板治疗。
2.3.1 应用100毫克阿司匹林用于心肌梗死的预防。
阿司匹林被誉为“防治心脑血管事件的基石”。2007年一项针对12万名健康注册女护士的研究显示，长期服用阿司匹林可以使其首次冠心病和脑梗死风险分别降低38%。如果100%的中、高危人群合理使用阿司匹林，每年能避免100万例死亡。中国医师协会心血管内科分会主任委员胡大一教授建议，中国的心肌梗死预防，阿司匹林剂量定在75-150毫克；不建议使用75毫克以下的，因为它的效果变差了；也不提倡使用150毫克以上的，增加剂量会增加副作用，不增加效果。中、高危人群随身携带保健盒里一定要有300毫克非肠溶的阿司匹林，发病时快速嚼服；患心肌梗死时，用不用阿司匹林的死亡率差别是23%。
2.3.2 应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗药。
在ACS的预防中，血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗药可抑制血小板聚集和血栓形成，使冠状动脉保持通畅。血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗药的优点是：①抗血小板作用强；②不良反应少，严重出血不良反应更少；③有静脉、口服2种制剂，使用较方便；④大型临床试验较多，临床证据充分。
2.4冠状动脉血运重建治疗。
冠状动脉血运重建治疗包括“经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG），是ACS治疗的重要方法，对预防冠状动脉粥样硬化斑快破裂和ACS的发生亦有十分重要的意义。对“左冠状动脉主干病变狭窄大于50%、不稳定型心绞痛和NSTEMI的中、高危患者；尤其是血流动力学不稳定、血清心肌坏死标志物显著增高、顽固性或反复发作心绞痛伴有动态ST段改变、有心衰或危及生命的心律失常、虽经积极药物治疗而症状控制不满意”的患者，应早期进行冠状动脉血运重建治疗。
3 参考文献
1 孔宪明 高海青主编.心血管疾病诊疗技术.第一版. 北京：人民卫生出版社.2001. 2 陈灏珠 林果为主编.实用内科学.第十三版.北京：人民卫生出版社.2009.
3 陈杰 李甘地主编.病理学. 第一版. 北京：人民卫生出版社.2006.
4 陈主初主编.病理生理学.第一版. 北京：人民卫生出版社.2005.
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