保险授权委托书
广 东 分 公 司 GuangDong Branch
授权委托书
中国人民健康保险股份有限公司广东分公司：
本人系贵公司保险合同号XXXXXXXX下所属的
（按下列项目填写：□生存受益人 □身故受益人/继承人 □法定代理人或监护人）。
现本人授权如下：由中国人民健康保险股份有限公司将本人因 意外
而发生的保险事故的理赔款项转入摊贩保单位 XXXXXX有限公司 的
账户（开户银行：中国农业银行XXXX支行单位户名：XXXXXXX有限公司
授权账号：XXXXXXXXX）内，再由本人工作单位将该理赔款项转交给本人。
就本次委托事宜引起的一切法律纠纷由本人单位及本人负责，特此声明。
受托人签名 委托人（出险人）及受益人签名
受托人身份证号 委托人及受益人身份证号
（附受托人身份证复印件） （附委托人及受益人身份证复印件）
受托人及单位盖章
年 月 日 年 月 日
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