诊断学体格检查要点

时间:2021-11-04 13:46:34 资料 我要投稿

诊断学体格检查要点

眼睑:

睑内翻:见于沙眼。

上睑下垂:1、双侧睑下垂:先天性上睑下垂、重症肌无力。

2、单侧上睑下垂:动眼神经麻痹(蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎等) 眼睑闭合障碍:1、双侧:甲状腺功能亢进症 2、单侧:面神经麻痹

眼睑水肿:肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿。

眼球:

眼球突出:双侧突出见于甲状腺功能亢进

1、Stellwag征:瞬目减少,即眨眼减少。

2、Graefe征:眼球下转时上眼睑不能相应下垂。

3、Mobius征:表现为集合运动减弱,即目标由远处逐渐移近眼球时,两侧眼球不能适度内聚。

4、Joffroy征:上视时没有额纹出现。

眼球下陷:双侧下陷见于严重水肿或老年人;单侧下陷见于Horner综合征和眶尖骨折。 眼球运动:医师用棉签或手指于受检者眼前30-40cm处,嘱病人固定头位,眼球随目标方右下6个方向的顺序进行。 眼球配偶肌:右:左内直肌、右外直肌 左:右内直肌、左外直肌 右上:右上直肌、左下斜肌 左上:左上直肌、右下斜肌 右下:右下直肌、左上斜肌 左下:左下直肌、右上斜肌 眼球震颤:见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下者

检查方法:嘱患者眼球随医师手指所示方向(水平和垂直)运动数次,观察是否出现震颤。

角膜软化:见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏

瞳孔:

双侧瞳孔大小不等:颅内病变(脑外伤、脑肿瘤) 对光反射:动眼神经 集合反射(调节反射):动眼神经(嘱病人注视1米以外的目标,然后将目标逐渐移近眼球)

扁桃体增大分度:一度:不超过咽腭弓者。 二度:超过咽腭弓者。 三度:达到或超过咽后 壁中线者。

颈部血管:

颈静脉怒张:在坐位或半坐位时,颈静脉明显充盈、怒张或搏动时为异常征象。提示颈静脉 压高,见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等 颈静脉搏动:可见于三尖瓣关闭不全。

颈动脉搏动增强:见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血病人。

甲状腺: 甲状腺峡部:位于环状软骨下方第2至第4气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检 者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸,可感到气管前软组织。

甲状腺肿大分度:一度:不能看出肿大但能触及者

二度:能看见肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内 三度:超过胸锁乳突肌外缘

胸部检查:

胸部体表标志:

1、骨骼标志:胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、 脊柱棘突、肋脊角。

2、垂直线标志:前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、 肩胛线、后正中线。

3、自然陷窝:腋窝、胸骨上窝、锁骨上下窝、肩胛上下区、肩胛间区。 胸壁:

静脉(充盈或曲张):1、上腔静脉阻塞:胸壁静脉血流自上而下。 2、下腔静脉阻塞:胸壁静脉血流自下而上。

皮下气肿:多由于肺、气管或胸膜受损后,气体自病变部位逸出,积存于皮下所致。

胸壁压痛:正常情况下无压痛,阳性见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软骨组织炎及肋骨骨 折。

胸骨压痛或叩击痛:见于白血病患者。

肋间隙:1、吸气时肋间隙回缩:提示呼吸道阻塞。

2、肋间隙膨隆:见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。 胸廓:

1、扁平胸:见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病(肺结核等) 2、桶状胸:见于严重肺气肿患者、老年或体型矮胖者。

3、佝偻病胸:为佝偻病所致的胸廓改变(佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸) 4、胸廓一侧变形:(1)、一侧膨隆:大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。 (2)、一侧平坦或下陷:肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连。 5,胸部局部隆起 :心脏明显肿大 ,大量心包积液,主动脉瘤,胸内或胸壁肿瘤,肋软骨炎,肋骨骨折

6,脊柱畸形引起的胸廓改变 :脊柱结核

乳房:P125(诊断)

位置:大约位于锁骨中线第4肋间隙。

肺和胸膜:

视诊:(一)、呼吸运动:P127(诊断) (二)、呼吸频率:正常为12—20次/分,呼吸与脉搏之比为1:4 (三)、呼吸节律:

1、潮式呼吸:是一种由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转变为浅慢,随之 出现一段呼吸停止后,又开始如上变化的周期性呼吸。 2、Biots呼吸(间停呼吸):有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始 呼吸。【见于中枢神经系统疾病、中毒】 3、Kussmaul呼吸:呼吸深快【见于代谢性酸中毒】 触诊:

(一)胸廓扩张度:一侧胸廓扩张受限,见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。

(二)语音震颤:

1、语音震颤减弱或消失:见于肺气肿、支气管阻塞、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度 增厚粘连、胸壁皮下气肿。

2、语音震颤增强:见于肺实变、肺梗死、肺内空洞、肺脓肿等。 (三)胸膜摩擦感:见于急性胸膜炎。 叩诊: 肺界叩诊:

1、肺上界:叩诊呈过清音见于肺气肿病人。

2、肺下界:平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间 隙。

(1)肺下界降低:见于肺气肿、腹腔内脏下垂等。

(2)肺下界上升:见于肺不张、腹内压升高使膈肌上升,如鼓肠、腹水、肝脾肿大 、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。 3、肺下界移动范围:正常6—8cm。

(1)移动度减弱:见于肺气肿、肺不张、肺纤维化及肺组织炎症等。 (2)肺下界移动度消失:大量胸腔积液、积气及广泛胸膜增厚粘连、膈神经麻痹等。 胸部异常叩诊音:【一般距离胸部表面5cm以上的'深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或 P122(诊断) 少量胸腔积液时,常不能发现叩诊音的改变。】

啰音

心脏检查:

视诊:

(一)胸廓畸形:1.心前区隆起 2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 (二)心尖搏动:

1.正常位置:第五肋间左锁骨中线内侧0.5~1.0cm,波动范围2.0~2.5cm。 2.心尖搏动移位:

生理性因素:1)正常仰卧:略上移

2)左侧卧位:左移2.0~3.0cm 3)右侧卧位:右移1.0~2.5cm 病理性因素:

3.负性心尖搏动:见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。 (三)心前区搏动:

1.胸骨左缘第3~4肋间搏动:见于先天性心脏病所致的右心室肥厚,如房间隔缺损。 2.剑突下搏动:见于肺源性心脏病右心室肥大、腹主动脉瘤。

【两者的鉴别:一是患者深吸气后,搏动增强则为右室搏动,减弱为腹

主动脉搏动。二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方,右心室搏 动冲击手指末端,而腹主动脉搏动冲击手指掌面】 3.心底部搏动:

(1)胸骨左缘第2肋间搏动:见于肺动脉扩张、肺动脉高压

(2)胸骨右缘第2肋间搏动:见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。 触诊:

(一)心尖搏动及心前区搏动(见上表)

(三)心包摩擦感:可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及。见于急性心包炎。 叩诊:

(一)叩诊顺序:先左后右,由外向内,由下向上

(三)心浊音界改变及临床意义(P136 诊断学) 听诊:

(一)心脏瓣膜听诊区:1)二尖瓣区:心尖区

2)肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间

3)主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间

4)主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3肋间 5)三尖瓣区:胸骨左缘第4、5肋间

(二)听诊顺序:心尖区 肺动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区 区

(三)听诊内容:诊断学P138

1 2、心音分裂、额外心音等见诊断学140-143

5.心包摩擦音:1)心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮。 2)音质粗糙、高音调、搔抓痒。

血管检查

脉搏:

1、直立性低血压:

指患者平卧5min以上后站立1min或5min,其收缩压下降20mmHg以上,并伴有 头晕或晕厥。

2、双侧上肢血压差别显著:正常为5~10mmHg,若超过此范围则属异常 【见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形】

3、上下肢血压差异常:正常下肢血压高于上肢血压20~40mmHg,若下肢血压低于上肢应 考虑主动脉缩窄,或胸腹主动脉型大动脉炎等。 周围血管音:

腹部:

视诊:

(一)腹部外形

(二)呼吸运动

1、腹式呼吸减弱:见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。 2、腹式呼吸消失:见于胃肠道穿孔所致的急性腹膜炎或膈肌麻痹等。 3、腹式呼吸增强:不多见,常为癔症性呼吸或胸腔疾病(大量积液)。

触诊、叩诊见7版诊断学164~174

神经系统检查

脑神经

1、嗅神经损坏:嗅觉丧失。

2、动眼神经麻痹:眼球运动向内、向上级向下活动受限,以及上睑下垂、调节反射消失等。 3、滑车神经损害:眼球向下及向外运动减弱。 4、展神经受损:眼球向外转动障碍。

5、三叉神经痛:发病骤发,骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性 疼痛。 1)面部感觉障碍 2)角膜反射:

A. 间接与直接反射均消失:见于三叉神经传入障碍。

B. 直接反射消失、间接反射存在:见于患侧面神经瘫痪(三叉神经传出障碍)。 3)运动功能:咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩,张口下颌偏向病侧。 6、面神经:主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味觉功能。

2)味觉功能:舌前2/3味觉丧失。

运动功能检查

肌力

不自主运动:(椎体外系损害)震颤、舞蹈样运动、手足徐动 共济运动失调:(小脑损害)指鼻试验阳性、跟-膝-胫实验阳性、快速轮替动作阳性、闭目 难立征阳性。

感觉功能检查

浅感觉:痛觉、触觉、温度觉 深感觉:运动觉、位置觉、震动觉

复合感觉:皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉

神经系统检查

浅反射: 1、角膜反射

2、腹壁反射:1)上腹壁反射消失:胸髓7~8节病损(肋缘下) 2)中腹壁反射消失:胸髓9~10节(脐平)

3)下腹壁反射消失:胸髓11~12节(腹股沟上)

4)一侧上、中、下部腹壁反射均消失:同侧锥体束病损。 3、提睾反射:1)双侧反射消失:腰髓1~2节病损。 2)一侧反射减弱或消失:锥体束损害。 4、跖反射:反射消失为骶髓1~2节病损。

5、肛门反射:反射障碍为骶髓4~5节或肛尾神经病损。

病理反射:(锥体束病损时)

脑膜刺激征:(见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高) 1、颈强直

2、Kernig征:正常人膝关节科伸达135度以上,如伸膝受阻且半疼痛与屈肌痉挛,则为阳 性。

3、Brudzinski征:患者仰卧,下肢甚至能,检查者一手托起患者枕部,另一手按于其胸前。 当头部前屈时,双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。 自主神经功能检查

眼心反射:在患者眼球两侧加压20~30s后计数脉率,正常可减少10~12次/分。

1)>12次/分提示副交感(迷走)神经功能增强,迷走神经麻痹则无反应。 2)压迫后脉率非但不减慢反而加速,提示交感神经功能亢进。

卧立位反射:由立位到卧位,脉率减慢超过10~12次/分则提示迷走神经兴奋性提高 皮肤划痕试验:阳性提示副交感神经兴奋性提高或交感神经麻痹 竖毛反射:反射障碍提示交感神经功能障碍 发汗反射(交感神经)、Valsalva动作

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