民事和解协议书
甲方： __________年龄：__________ 住址：__________ 身份证号码：__________
乙方： __________年龄：__________ 住址： __________身份证号码：__________
丙方：______________________________
丁方：______________________________
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;
二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写： 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写： 万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)____________________
乙方(签字)____________________
丙方：____________________
丁方 ：____________________
见证人(签字)____________________
签约日期： __________年 __________月__________ 日
签约地点：______________________________
扩展阅读：
协议书法律效应：
订立协议书，其目的是为了更好地从制度上乃至法律上，把双方协议所承担的责任固定下来。作为一种能够明确彼此权利与义务、具有约束力的凭证性文书，协议书对当事人双方(或多方)都具有制约性，它能监督双方信守诺言、约束轻率反悔行为，它的作用，与合同基本相同口头协议一律无效;书面协议有三种形式，即合同中的条款、独立的协议书及信函、电报、传真、电子邮件等其他书面形式。
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