托单位名称_________________________
住所地_______________________________
法定代表人或主要负责人姓名：_________
职务：_______________________________
受委托人姓名：_______________________
性别：___________ 年龄：__________
工作单位：___________________________
住址：_______________________________
电话：_______________________________
现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：______________________________
委托单位：______(公章)
受委托人：______________
______年______月______日