医保报销范围

时间：2024-10-14 11:25:08 学人智库我要投稿

医保报销范围

医保报销范围

医保报销范围

哪些医保能报销，哪些不能报?

根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

1、基本医疗保险药品报销

纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

以下药品不在基本医保报销范围：(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

2、基本医疗保险诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;(2)由物价部门制定了收费标准;(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，职工基本医疗保险基金不予支付。

3、基本医疗服务设施报销

基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;(4)膳食费;(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

1、起付标准：一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元;

2、报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算;

3、支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。

延伸阅读：

20个医疗康复项目入医保人力资源社会保障部、国家卫生计生委、民政部、财政部、中国残联等部门日前联合印发《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》，2016年6月30日前，“康复综合评定”等20项康复项目将被纳入医保支付范围，涉及肢体残疾、精神残疾、听力残疾、言语残疾等残疾人康复领域。

(一)新增项目内容

纳入基本医疗保障支付范围的医疗康复项目包括以下20项：

1康复综合评定

有明确的功能障碍;评定由3名以上专业人员开展，至少包含两个评估项目;一个住院期间医保支付不超过三次;两次评定间隔时间不短于14天。

2吞咽功能障碍检查

一个疾病过程支付不超过三次。

3手功能评定

明确手功能障碍患者，总时间不超过90天，评定间隔时间不短于14天。

4平衡试验

评定间隔时间不短于14天。

5平衡训练

有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。

6表面肌电图检查

有明确的神经肌肉功能障碍，一个疾病过程支付不超过两次。

7轮椅技能训练

需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者，支付不超过30天。

8耐力训练

由于疾病或损伤导致的全身运动耐力下降患者，一个疾病过程支付不超过90天。

9大关节松动训练

有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过90天。

10徒手手功能训练

有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。

11截肢肢体综合训练

上肢训练支付不超过30天，下肢训练支付不超过20天，髋关节或肩关节离断、高位大腿截肢训练支付不超过90天。

12小儿行为听力测试

6岁以下疑似听力障碍的儿童，由取得听力师或助听器验配师资格并经过小儿听力学培训的人员操作。

13孤独症诊断访谈量表(ADI)测评

6岁以下疑似孤独症患儿。

14日常生活动作训练

存在日常生活活动能力障碍(ADL)的患者，重度患者支付不超过90天，中度患者支付不超过60天，轻度患者支付不超过30天，每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。

15职业功能训练

法定就业年龄段且有就业意愿，经过PARQ医学筛查适合进行职业功能训练的患者，支付不超过90天。

16精神障碍作业疗法训练

限精神障碍康复期患者。在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。

17减重支持系统训练

由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独立行走障碍患者，支付不超过30天。

18电动起立床训练

住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。

19儿童听力障碍语言训练

6岁以下听力障碍儿童，由取得听觉口语师资格的人员开展，以个别化训练为主要方式，每周最多支付一次，支付不超过一年。

20言语能力筛查

疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过两次。

(二)报销注意事项

1、参保人员康复医疗可报销

据悉，此项政策不只针对残疾人康复医疗，也适用于所有已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，需医疗康复的参保(合)人员。

定点康复医院就诊实时结算

(1)按规定纳入报销范围

凡参保(合)人员入住定点医疗机构进行住院医疗康复的，在填写《医疗康复申请登记表》，经康复(医疗)机构诊断、评估，并报医保经办机构备案后，其费用按规定纳入相关报销范围。

(2)参保人员自负比例为20%

纳入医保基金支付范围的医疗康复项目，城镇职工、城镇居民参保人员自负比例为20%，由个人直接支付给定点医疗(康复)机构，新农合支付标准由各地自行确定。

(3)可由个人先行垫付

如果市内跨地区进行康复治疗，即时结算暂未能实现的，康复费用由个人先行垫付，凭正规发票原件和医疗康复费用清单等资料至参保地医保机构按规定报销。

北京看病能报销多少钱

(一)医保能报多少钱差异大

在不同的情况下，在不同的医疗机构、门诊，医保报销比例是完全不同的，您可要看清啦。

(二)医院等级不同报销比例不同

具体来说，在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：

1、三级医院

在三级医院发生的医疗费用：

(1)起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%。

(2)超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%。

(3)超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。

2、二级医院

在二级医院发生的医疗费用：

(1)起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%。

(2)超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%。

(3)超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

3、一级医院以及家庭病床

在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

(1)起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%。

(2)超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。

(3)超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

【医保报销范围】相关文章：