医疗机构自查整改报告

时间：2024-07-03 08:08:11 优文网我要投稿

医疗机构自查整改报告8篇【优秀】

　　在人们素养不断提高的今天，报告的使用成为日常生活的常态，通常情况下，报告的内容含量大、篇幅较长。写起报告来就毫无头绪？下面是小编精心整理的医疗机构自查整改报告，仅供参考，大家一起来看看吧。

医疗机构自查整改报告8篇【优秀】

医疗机构自查整改报告篇1

　　为贯彻市、县新农合管理工作会议精神，进一步转变行业作风，治理过度医疗行为，解决百姓关注的看病贵的热点问题，我院于20xx年7月3-4日，抽取花费数额较大的病历102份，随机抽取处方200张，收费室随机抽取当天门诊患者收费信息50条。抽调科室主任、护士长、财务人员及医院领导班子成员共26人。就不合理诊治、不合理用药、过度检查行为及违规收费问题进行自查、自纠，现将检查情况总结如下：

　　一、自查中发现的重点问题

　　(一)病历中查出的问题

　　1、住院天数与床位费，护理天数不符，多数多收一天住院及护理费。

　　2、医嘱有I级、II级、III级护理，均收取为I级护理费。

　　3、长期医嘱氧气吸入时间超过24小时，应按持续吸氧收费，不能按小时收取，“吸氧”下临时医嘱，加压吸氧是否需停医嘱。间断吸氧收费项目不清楚。

　　4、重症检测与心电监测，指脉氧检测同时出现，重复收费。

　　5、医嘱换药次数与收费次数不符，多收费。

　　6、同一病人，中医诊疗项目太多。磁热疗法无明确部位。红外线治疗按部位还是按照射时间收费，电针未下具体部位及用法，灸法按次数还是穴位，耳针有隔日更换和每3日更换。收费标准不清楚。

　　7、医嘱重复，如，同一日左氧氟沙星100ml，静脉点滴，Qd，长期医嘱中出现两次。奥硝唑与左氧氟沙星重复下医嘱

　　8、一天中即有静脉穿刺术，又有静脉输液费，超范围收取动静脉置管护理，如：住9天，收20天。

　　9、新生儿暖箱及蓝光治疗均有少收现象。

　　10、抗菌素使用时间长，有的从入院到出院。自费药超比例，出院带药超数量，辅助检查有医嘱未见报告单。

　　12、无医嘱收取抢救费，超范围收取手术费、床位费低于新标准。

　　13、静脉输液分组加收，多收。

　　14、有的病历病程中输血前后均无疗效评估与评价。

　　15、输血指征不明确、放宽。

　　16、鼻饲医嘱不清楚（医嘱20天，实收63次）。

　　17、动静脉护理费均多。

　　18、动静脉置管护理无医嘱。

　　19、备皮与Ⅰ级护理重复收费。

　　20、输血在病历中无病程记录。

　　21、静脉高营养治疗无医嘱。

　　（二）处方中查出的问题

　　1、处方诊断与所开药物不相符。

　　2、药物配伍不合理。

　　3、重复用药且带药超过一月以上属大处方。如：诊断左胸带状疱疹。处方予吡罗喜康片100片，双氯芬酸钠缓释片40片，两者属同一类非甾体抗炎药，且用量超过一月。

　　4、有不合理用药现象，如：诊断慢性胃炎、便秘。处方予维U颠茄铝片，可导致便秘。

　　5、处方多处涂改未签名。

　　（三）门诊费用

　　1、门诊处方西药次均费用62.332元，中药次均费用50.87元，单次最高费用357.5元，单次最低费用0.5元。

　　2、收费室门诊抽取当天门诊患者收费信息50条，其次均费用127.29元，单次最高费用339.74元，单次最低费用5.2元。

　　二、整改措施

　　1、落实处方点评制度，各处方用药必须做到用之有据。严格落实抗菌药物处方点评制度。

　　2、深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动。严格特殊使用级抗菌素品种的管理，加强对限制使用级抗菌素品种的监控，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

　　3、对有明确不合理用药行为的科室和个人实行警戒谈话制度。对检查中发现的典型事件进行全院通报，对严重违规的医师实施限制处方权、取消处方权、扣除绩效工资等处理。

　　4、加大对辅助用药适应性检查的力度，重点查处滥用或无指征、使用辅助药物的行为。对严重违规使用的医师将严肃处理。

　　三、治理不合理检查问题：

　　1、预防过度检查行为：医技科室要提高大型医疗设备检查阳性率，临床医师严格掌握各种检查的适应症和针对性，减少过度检查，提高检查准确率，医学影像诊断与手术符合率达75%以上。科室质控小组严格把关，杜绝短时间内无指征重复检查、多项检查和盲目检查。

　　2、与有条件的上下级医院间检验、影像结果实行互认。

　　3、杜绝检查开单与绩效工资挂钩的行为、发现一起查处一起。

　　四、治理治疗不规范问题：

　　1、各科室要认真执行临床诊疗规范，严格执行首诊负责制，科学合理判断病情，准确掌握住院指征，坚决杜绝小病大治等问题的'发生，控制医疗费用不合理增长。

　　2、在医院绩效分配方案上明确医务人员的奖金、工资等收入与药品（耗材）、医学检查等不挂钩。

　　3、进一步规范与落实使用贵重物品，使用高新技术，使用高值医用耗材等患者知情告知制度，加大监督检查的制度，维护患者及其家属的知情权。

　　4、加强医疗文书书写的规范管理，严格落实《病历书写基本规范》和医疗核心制度，规范医疗行为。

　　5、加强临床路径的开展和管理。要进一步扩大临床路径管理覆盖面。要建立健全临床路径管理组织机构和规章制度，严格做好临床路径的出、入径管理。

　　6、进一步加强临床用血的管理。建立健全各项临床用血管理制度，并完善各项登记簿，严格执行《临床辅助技术规范》，确保临床用血的安全、规范。

　　7、严格按照医嘱管理制度与书写规范下医嘱。

　　严格执行国家物价政策，规范收费项目标准，杜绝在医疗服务中自立项目，分解收费项目，重复计费等问题。

医疗机构自查整改报告篇2

　　为了提高医院的服务质量和安全水平，我们对医院进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施，现将自查整改情况报告如下：

　　1. 人员管理方面：

　　发现部分员工工作态度不够认真，存在服务不周等问题。我们将加强员工培训，提高员工服务意识，确保服务质量。

　　部分医护人员存在工作疲劳和压力过大的情况，我们将合理安排工作时间，减轻工作负担，保障员工身心健康。

　　2. 医疗质量方面：

　　存在医疗事故发生率较高的'情况，我们将加强医疗质量管理，建立医疗事故报告机制，及时处理医疗事故。

　　部分手术室设备老化，存在安全隐患。我们将对设备进行定期维护和更新，确保手术室设备的正常运转。

　　3. 环境卫生方面：

　　发现部分病房卫生不达标，存在卫生死角和污染区域。我们将加强病房卫生管理，定期进行清洁消毒，确保病房环境清洁卫生。

　　部分医疗废物处理不规范，存在环境污染风险。我们将加强医疗废物分类处理，确保废物安全处理。

　　4. 安全管理方面：

　　存在部分医院安全设施不完善，存在安全隐患。我们将对医院安全设施进行全面检查和维护，确保医院安全。

　　部分医院消防设施不符合要求，存在火灾风险。我们将加强消防设施的维护和更新，确保医院消防安全。

　　以上是我们医院自查整改的情况报告，我们将认真贯彻整改措施，努力提升医院服务质量和安全水平，为患者提供更好的医疗服务。感谢各位领导和专家的关心和支持！

医疗机构自查整改报告篇3

　　为了提高医院服务质量，确保患者安全，我院进行了一次全面的自查整改工作。现将整改情况报告如下：

　　一、医疗质量管理

　　1. 加强医疗质量管理制度建设，明确责任部门和具体工作内容。

　　2. 完善医疗事故报告和处理机制，及时追踪医疗事故处理情况。

　　二、医疗设备管理

　　1. 对医疗设备进行定期检查和维护，确保设备正常运行。

　　2. 加强医疗设备使用培训，提高医护人员的操作技能。

　　三、感染控制管理

　　1. 加强医院感染控制管理，定期开展感染监测和评估工作。

　　2. 提高医护人员的个人防护意识，做好手卫生和消毒工作。

　　四、医疗安全管理

　　1. 加强医疗安全管理，建立医疗安全事件报告和处理机制。

　　2. 定期组织医疗安全培训，提高医护人员的.安全意识和应急处理能力。

　　五、患者服务管理

　　1. 提高患者服务意识，加强患者沟通和护理工作。

　　2. 定期组织患者满意度调查，及时处理患者投诉和意见建议。

　　六、其他整改工作

　　1. 加强医院内部管理，规范各项工作流程。

　　2. 定期进行内部审计和评估，发现问题及时整改。

　　以上为我院自查整改报告，我们将继续努力，不断提升医疗服务水平，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。感谢各部门和全体员工的支持与配合！

医疗机构自查整改报告篇4

　　为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：

　　一、存在问题：

　　1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺

　　全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。

　　2、消防工作有待进一步加强

　　消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。

　　3、医疗质量管理有待于进一步强化

　　（1）核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。

　　（2）手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。

　　（3）医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。

　　（4）对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。

　　（5）未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。

　　4、医院感染管理工作仍需加强

　　（1）手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。

　　（2）院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。

　　（3）实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。

　　5、临床药事管理仍需要进一步加强

　　（1）毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。

　　（2）抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。

　　（3）有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。

　　6、辅助检查及实验室检查

　　（1）实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。

　　（2）实验室内质量控制项目不全

　　（3）做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。

　　二、整改措施

　　1、建立健全规章制度，加强医院管理

　　健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

　　2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实

　　（1）加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。

　　（2）医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　（3）要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　（4）加强病案质量的`管理

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　（5）进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　3、进一步加强抗菌药物的使用管理

　　（1）根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。

　　（2）严格按照《毒麻药品管理办法》加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。

　　（3）强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。

　　4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境

　　医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。

医疗机构自查整改报告篇5

　　为了提高医院的服务质量和安全性，我院开展了一次全面的自查整改工作。现将自查整改情况报告如下：

　　一、医疗质量方面：

　　1. 通过对医疗记录的审核，发现了部分医生书写不规范的问题，已组织相关培训，并要求医生严格按照规范书写医疗记录。

　　2. 对医疗设备进行了全面检查，发现了一些设备存在使用不当的情况，已对相关人员进行了培训，并加强了设备的维护保养工作。

　　二、医疗安全方面：

　　1. 对医院的`安全管理制度进行了全面检查，发现了部分安全管理制度不够完善的问题，已对制度进行了修订完善。

　　2. 加强了医院的安全培训工作，提高了员工的安全意识和应急处理能力。

　　三、医疗服务方面：

　　1. 对医院的服务流程进行了全面检查，发现了一些环节存在不顺畅的问题，已对服务流程进行了优化调整。

　　2. 提高了医护人员的服务态度和沟通能力，加强了患者满意度的管理和评价工作。

　　四、医院管理方面：

　　1. 对医院的管理制度进行了全面检查，发现了一些管理制度不够完善的问题，已对制度进行了修订完善。

　　2. 加强了医院的内部沟通和协作机制，提高了医院的整体管理效率和协调能力。

　　通过此次自查整改工作，我院发现了一些问题并及时进行了整改，提高了医院的服务质量和安全性，为患者提供了更加优质的医疗服务。我们将继续加强自查整改工作，不断提升医院的整体管理水平和服务水平。感谢各位领导和员工的支持和配合！

医疗机构自查整改报告篇6

　　为了全面提升医院服务质量和安全水平，我院于近期开展了一次全面的自查整改工作。经过认真梳理和整理，现将自查整改情况报告如下：

　　一、服务质量方面：

　　1. 对医护人员的服务态度进行了全面检查，并对服务意识进行了培训，确保服务态度友好、亲切。

　　2. 对医疗流程进行了优化，简化了病人就诊流程，提高了就诊效率。

　　3. 对医疗设备进行了检修和维护，确保设备正常运转，提高了医疗服务的稳定性和可靠性。

　　二、安全管理方面：

　　1. 对医院安全隐患进行了全面排查，对存在的安全隐患进行了整改，确保医院环境安全。

　　2. 对医院消防设施进行了检查和维护，确保消防设施的正常使用。

　　3. 对医院医疗废物处理进行了规范化管理，确保医疗废物的安全处理和处置。

　　三、人员管理方面：

　　1. 对医护人员的资质进行了全面审核，确保医护人员的`从业资格符合规定。

　　2. 对医护人员的培训进行了加强，提高了医护人员的专业水平和服务意识。

　　3. 对医护人员的考勤管理进行了规范化，确保医护人员的出勤情况真实可靠。

　　四、其他方面：

　　1. 对医院的卫生环境进行了全面清理和消毒，确保医院环境的清洁卫生。

　　2. 对医院的医疗信息管理进行了规范化，确保医疗信息的安全和保密。

　　通过此次自查整改工作，我院发现了一些存在的问题并及时进行了整改，提高了医院的服务质量和安全水平，增强了患者对医院的信任和满意度。我们将继续加强自查整改工作，不断提升医院管理水平，为患者提供更加优质的医疗服务。感谢各部门和全体员工的支持和配合！

医疗机构自查整改报告篇7

　　为加强医疗安全管理，贯彻落实各项规章制度和法律法规，强化医务人员质量安全意识，不断规范诊疗行为，巩固医疗质量万里行活动成果，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，按照卫生局转发的文件“关于进一步加强医疗机构医疗安全管理的通知”的要求，我中心医疗安全领导小组于7月10日下午召开了由各站站长、护士长参加的进一步加强医疗安全管理专门会议，传达了文件精神，并组织对中心及下设的五个社区卫生服务站进行了全面的医疗安全工作自查自纠，现将自查情况汇报如下：

　　一、加强领导，认真组织安排

　　为使该项工作顺利开展社区卫生服务中心成立了医疗安全管理工作领导小组。切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理；要明确科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗安全，将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的'良好局面。

　　二、自查情况

　　1、机构管理自查：中心及各站均有卫生局下发的机构执业许可证，且均在有效期内使用。能严格按照执业许可范围内行医，无跨范围执业情况，无对外承包及出租科室。

　　2、人员自查：共有人员53人

　　3、消毒及院内感染管理情况：

　　建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的xxxxxxxx、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配置消毒液标签标识清晰、完整、规范。

　　对所有医疗废物进行分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识、污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

　　4、一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗废物集中处理中心收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖等情况。

　　5、医疗文书自查情况：能够严格按照卫生部有关医疗文书书写规范书写，基本信息填写齐全，诊断与用药一致，药品剂量、品名、规格、数量、用量、用法、核对、调配等规范、准确。现已全部使用国家和山东省基本药物目录药品。

　　6、医务人员临床用药和辅助检查合理、规范

　　认真贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《威海市卫生局关于进一步做好临床检验结果互认工作的通知》等有关文件，积极推进合理检查、合理用药。

　　认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

　　按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，采取切实措施推进合理用药工作。

　　7、医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐按照省卫生厅《关于进一步完善医患沟通制度的意见》，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极开展平安医院建设，为医患双方创造良好的诊疗环境；认真贯彻落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，中心及各站设立专门意见箱、投诉电话，中心设专人分管接受、处理患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量，全年共接患者投诉3起，经沟通全部达到满意解决。

　　三、存在上述问题的原因：

　　1、人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗和超范围执业现象较为突出。

　　2、个别医务人员专业技术水平有待提高，责任心有待进一步加强，致使门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。

　　3、“三基三严”的培训时间不足，力度不够强。

　　四、整改措施

　　1、加强领导，健全制度，确保此次专项整治工作的圆满完成。

　　2、严格执行核心制度和诊疗规范，不断提高医疗质量安全管理水平。要严格执行各项医疗核心制度、护理工作“三查七对一注意”制度，建立健全疾病诊疗、护理常规和技术规范，制定并落实岗位职责。狠抓医务人员“三基三严”训练，广泛开展临床医疗、护理、医技、院感和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法律法规和规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。要制定完善加强医院安全管理的制度措施，强化对医务人员、实习进修人员、返聘人员等的安全教育和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。

　　3、有效防范和处理医患纠纷，积极构建和谐医患关系。要认真贯彻落实《卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见》，进一步完善医患定期沟通制度、分级预警和投诉处理制度、医疗服务信息公开制度、医患沟通评价制度、医疗安全事件报告机制和应急处置机制等，一是要深化“以病人为中心”的服务理念，加强对医务人员的医德医风教育，做好对患者及其家属的健康教育和沟通指导，尊重关心爱护患者，增进医患信任。医务人员要自觉遵守道德行为规范，语言文明，态度和蔼，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。二是及时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，增加医疗服务透明度。三是要建立医患沟通评价制度，将医患沟通作为常规项目，纳入医疗质量考核和医护人员定期考核内容，高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，对不合理的医患沟通形式应及时干预，对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果的，要对责任科室和责任人进行追究。四是对医患矛盾和纠纷实行分级预警机制，并制定医疗安全事件的应急处理预案。一旦发生医疗安全事件，立即启动处置预案，积极有效应对，尽可能消除医疗安全事件的不良影响，同时，做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。

　　4、严格执行医疗质量安全事件报告制度，建立医疗安全责任追究机制。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。对发生重特大医疗质量安全事件或存在严重医疗质量安全隐患的医疗机构负责人，进行医疗质量安全告诫谈话，并依法对相关责任人进行严肃处理。

　　5、针对存在的问题，责任到人，逐条纠正。如对无证人员调离医疗岗位，责令其加强学习与培训，持证上岗。