难治性胃食管反流病采用家院合作护理想效果

时间：2023-05-02 05:59:37 医学论文我要投稿

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　　难治性胃食管反流病采用家院合作护理想效果

难治性胃食管反流病采用家院合作护理想效果

　　难治性胃食管反流病（refractory gastroesophage-al reflux disease,RGERD）是指对于标准PPI治疗方案产生不完全或缺乏应答，症状表现严重而频繁的胃食管反流病。目前将其定义为慢性病，严重影响病人的生活质量[2].我院脾胃病科对收治的RGERD病人，在中西医结合治疗的同时，实施家院协同护理（home hospital collaborative care model,HH-CCM），取得较好疗效。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2013年6月-2015年2月我科收治的128例RGERD病人为研究对象，所有病人均经临床确诊为RGERD,符合2013年胃食管反流病诊断和管理指南诊断标准[3]

　　采用双倍剂量PPI治疗8周~12周后，胃灼热和（或）反流等症状无明显改善的GERD[4];排除合并有严重心、肝、肾、内分泌及血液系统疾病者；无法正常交流的精神系统疾病者；消化性溃疡、食管癌、胃癌等其他胃食管疾病者。以随机、单盲的方法分为两组，观察组64例，男40例，女24例，年龄45.71岁±10.92岁，病程35.46个月±12.69个月；对照组64例，男38例，女26例，年龄46.27岁±12.13岁，病程34.72个月±13.47个月。两组病人性别、年龄、病程、中医症状积分、生活质量评分、依从性评价等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究符合伦理学要求，病人及家属签署知情同意书。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法

　　两组均予以中西医结合治疗，口服"和胃合剂Ⅱ号"（本院科研制剂，由柴胡、黄芩、半夏、厚朴、苍术、陈皮、党参、旋覆花、代赭石、瓜蒌、乌贼骨、黄连、吴茱萸、苏叶）等组成，每次250mL,每天2次；奥美拉唑胶囊20mg,每天2次。治疗观察期间停用其他药物。两组疗程均为12周。

　　1.2.2 护理干预

　　对照组实施常规护理，指导病人调节饮食、调整生活习惯，戒烟限酒，规律服药。观察组在对照组基础上实施HH-CCM,成立以病人执行、家属协同、医护人员指导为一体的协同护理小组，实施步骤包括评估并制订HH-CCM实施方案、实施知识与技能培训指导、评价与反馈。

　　1.2.2.1 评估

　　充分了解病人病情，与病人及家属交流，向其介绍医院、科室及团队的优势、HH-CCM研究的主要内容及实施方法、作用及重要性，建立良好的合作基础和信任关系，引导病人及家属参与[5].综合分析病人的治疗情况、检查结果、生活质量、影响因素、接受能力、对疾病的认知等，以及家庭环境、照护现状差异，全面评估病人的心理状态、疾病管理积极度、自我护理能力及健康需求等，并完善个人健康及家庭档案、管理信息平台，结合相关量表的评价，由护理小组成员、病人、家属三方共同制定个性化HH-CCM护理计划实施方案。

　　1.2.2.2 实施

　　以家庭为单位，营造和谐的家庭氛围，引导家属及/或陪护人与病人共同接受教育，参与HH-CCM方案实施。采用个别指导、健康手册发放、现场演示、专题视频讲座、召开座谈会、病友心得交流、入户访视、电话随访、网络平台交流等形式，一对一、一对多相结合，护理小组以针对性、生动性和持续性为原则，将用药管理、膳食指导、生活习惯改良、技能训练、心理调适、不良反应应对措施、复诊管理等渗透到实施过程中，为每例病人建立个人及家庭档案，充分发挥HHCCM优势。指导病人积极正确自我管理，引导家属发挥配合督导、协同护理作用，督促规律服药、合理饮食与生活行为方式改变，参与症状与病情监测，注意观察毒副反应，记录治疗、护理日志。鼓励家属向病人密切接触的社会人群宣教，开展家庭与社会支持，共同督促帮助病人配合治疗。护、患、家属及时交流，了解计划实行情况，护理人员针对问题再进行相应指导督促，对存在的心理问题进行疏导。前2周隔日1次，时长50min~60min,第3周~第4周，每周1次或2次，时长20min~30min,以后每月1次或2次，时长20min~30min,门诊复查至少每月1次，定期了解病人复健情况，并向主管医生汇报，必要时调整方案。

　　①用药管理：强调药物治疗及按医嘱规范用药的重要性；汤药宜饭后温服，脾胃虚寒者宜热服，分多次缓慢下咽，药液尽可能在食管处多停留一些时间，发挥更好的作用。

　　②膳食指导：食物营养丰富易消化，以煮、炖、烩、蒸为主；少量多餐，减少胃膨胀及食物残留[6];餐后及反流后嘱饮适量温开水以减少食管刺激[6];避免降低食管下端括约肌（LES）张力的饮品，如咖啡、浓茶、碳酸饮料等；胃酸高者忌喝浓汤、甜品、酸味或腌制熏烤食物；胃酸缺乏者可酌食酸性食物如山楂等；嗳气、胃胀明显者，少食含防腐剂重、易产气食物，如豆类、芋头、香蕉、柑橘类水果和添加甜味剂的饮料及甜点；宜低脂饮食，脂肪餐可刺激胆囊收缩素分泌[6],引起LES张力降低促使反流。

　　③生活习惯改良：体位不当可致胃内容物溢入口腔，餐后30min内保持直立位或半卧位，使躯干与下肢>90°。夜间症状明显者，避免卧位进食、睡前饮水，睡前3h~4h勿进食。睡眠应取左侧斜坡卧位，床头垫高坡度15°~25°，抬高头胸部，借助重力作用有效防止或减轻反流，减少误吸风险及肺疾病发生；避免双上臂上举或枕于头下[7],以免膈肌抬高而增加胃内压，胃液随之逆流。避免增高腹内压诱发反流的因素，如过度弯腰下蹲、搬举重物、穿紧身衣裤、扎紧与使用硬质腰带等。超重者宜减肥，帮助病人制订饮食计划和体重控制目标。指导戒烟限酒。因烟草所含尼古丁，可使LES压力降低>10mmHg处于松弛状态，反流频率增加，直接损害鳞状上皮，且减少食管黏膜血流量[8];酒的主要成分乙醇，既刺激胃酸分泌，还能使LES松弛[8引起反流。

　　技能培训：现场指导教会病人和家属穴位按摩的方法，家属协助每天2次，每次10min~15min.指导病人进行膈肌生物反馈训练，孙晓红等[9]研究发现，该训练能明显增加膈肌张力和胃食管交界处（EGJ）压力，加强抗反流屏障，显着改善胃灼热、反酸、胸痛等症，减少食管酸暴露及对抑酸药的依赖[2].⑤心理调适指导：RGERD病程较长，易反复，大多数病人有紧张、抑郁、焦虑等心理紊乱现象[10].护士应加强与病人沟通，让其找出自身不良心理情绪的影响因素，指导采取宣泄疗法、放松训练、欣赏音乐等方法调适，适时给予支持性安慰与疏导。

　　1.2.2.3反馈与评价

　　实施期间跟踪随访，及时反馈了解和评估上一次HH-CCM的执行状况，对存在的不足及遇到的困难给予针对性指导，必要时给予疏导和帮助。疗程结束观察比较两组中医症状积分、临床疗效、生活质量评分及依从性评价。

　　1.2.3评价方法

　　疗程结束后进行效果评价。

　　1.2.3.1中医症状积分

　　参考临床中医症状分级量化[11]指标与反流性疾病问卷（RDQ）[12],计算并记录症状积分。中医症状包括：胃灼热、反酸、反胃、嗳气、呃逆、胸痛、胃痛、嘈杂、恶心、呕吐、胃脘胀满、抑郁、失眠等共20项最高120分，依据症状的有无及频率、程度分别计分，无症状为0分，频率以偶有（每周1次~2次）、时作时止（每日1次或2次）、频繁（持续不止或日多次），各计1分、2分、3分，最高60分；程度以轻微（有不适感但不明显）、可忍（症状稍重但不影响日常生活）、明显（难忍、影响日常生活），各计1分、2分、3分，最高60分。

　　1.2.3.2临床疗效

　　标准参照《中医消化病诊疗指南》[13]与《中药新药临床研究指导原则》[14]拟定：疗效指数=（治疗前中医症状分级量化评分-治疗后中医症状分级量化评分）/治疗前中医症状分级量化评分×100%[11].①治愈：症状消失或指数≥95%;②显效：症状明显改善或指数≥80%;③有效：症状减轻或指数≥30%但<80%;④无效：症状无减轻或疗效指数<30%.总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%.

　　1.2.3.3 生活质量评价

　　参考汉化版简明健康调查量表（SF-36），对社会功能、精神健康、情感职能、活力、躯体疼痛、生理职能、生理功能和总体健康等8个方面进行评定，每方面100分，分数越高生活质量越高[15].

　　1.2.3.4 依从性评价

　　包括正确服药、合理饮食、戒烟戒酒、无不良习惯、心理舒适、定期复查6个相关因素，每个因素视为1分，总评分≥5分为依从性好，<1分为依从性差，1分~511.2.4统计学方法应用SPSS16.0软件进行数据统计，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　3 讨论

　　据报道我国RGERD发病率为5%~10%[16],且呈逐年上升的趋势。近年研究发现，治疗依从性差、不良生活方式、生活压力加大、不良饮食结构及生活习惯的养成、精神心理问题、胃内压增高、非酸反流、气体和液体混合反流等成为该病发生、发展的重要影响因素[17].该病症状频繁持续者，不仅直接影响病人生活质量，还增加癌变危险[7].协同护理模式（CCM）是由Lott等基于Orem自护理论提出的[5],是一种将病人、医护与家属紧密结合在一起的新型护理模式。本研究应用规范、系统的HH-CCM干预，旨在减少影响因素，提高依从性及生活质量。

　　本研究以家庭为单位，病人及家属共同参与合作护理。病人作为维护和恢复健康的主体，亦为疾病管理的执行者和主导者，强化其自我护理能力，注重其社会性；每位家属（陪护人）作为家-院间的联络者，注重发挥支持、督促及协助作用，提高整个家庭对疾病的认知，营造理解、关爱、支持、互动的家庭支持系统，利于发挥病人主观能动性，为其保持良好心态、生活方式、合理饮食、积极治愈疾病提供全方位的后盾力量，从而提高治疗依从性。护士作为健康管理者、教育指导者和协调者，改变以往"灌输式"护理模式，充分评估、沟通，引导病人及家属寻求影响疗效的危险因素和认知需求，共同参与制定和实施针对性、个性化实施方案，开展多形式教育活动，建立家庭管理档案，提高其接受相关知识技能指导的积极性和参与度，掌握具体方法及对策，实施过程中保持护理的连续性，持续为病人及家属提供各种指导和心理支持，通过"护士指导→病人实践及家属督导→反馈与评价→再指导→改进再实践"一系列双向交流[5],追踪随访，强化用药管理、饮食指导、不良习惯干预，技能指导、心理调适、症状监测等效果监控，及时了解病人的遵医行为和执行情况，建立和执行促进健康的生活方式，有效管理和调适心理及情绪，使病人在院内、外均能获得持续指导和护理，满足其生理、心理、社会三方面需求，保障护理服务的科学性、规范性和连贯性，从而有利于改善其临床症状，提高生存质量。

　　本研究中协同护理贯穿于疾病治疗全程，延伸了HHCCM的内涵，分解、渗透护理内容到各个家庭单位，在护士和病人、家属间建立互动式、多元化、个性化的有目的、多层次的合作护理，从而形成"护患合作、病人自我管理、家属互助支持"的护理模式。总之，结果表明，家院协同护理干预是RGERD治疗的重要环节，可有效缓解病人症状，提高临床疗效，提高依从性，提高生活质量。

　　参考文献：

　　[1] 罗金燕，牛春燕。难治性胃食管反流病诊治进展[J].中国实用内科杂志，2010,30（1）：90-92.

　　[2] 徐文红，林征，林琳，等。自我管理在门诊胃食管反流病患者中的应用及效果评价[J].中华护理杂志，2013,48（6）：499-502.

　　[3]Katz PO,Gerson LB,Vela MF.Guidelines for the diagnosis andmanagement of gastroesophageal reflux disease[J].Am J Gastro-enterol.2013,108（3）：308.

　　[4] 王高峰，朱生梁。难治性胃食管反流病的诊断及治疗进展[J].实用医学杂志，2011,27（9）：1517-1520.

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