腹腔镜胆囊切除术并发症防治探讨论文
【摘要】 目的 对腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术并发症发生的原因及其防治对策进行探讨。方法 回顾分析我院938例LC术患者的临床资料，总结其发生并发症的经验教训。结果 13例（1.4%）发生并发症，腹腔出血5例(0.53%)、胆管损伤2例(0.21%)、胆漏2例(0.21%)、继发胆管结石3例(0.32%)、十二指肠损伤1例(0.1%)，经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。结论 腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤是LC术常见并发症。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，及时中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜胆囊切除术并发症的重要措施。以高度的责任心，积极预防和治疗LC术并发症，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。
【关键词】 腹腔镜 胆囊切除 并发症 原因 防治
【 Abstract 】 Objective to laparoscohttp://p.kongkongji.com/1wplications of the causes and countermeasures to prevent and control are discussed. Methods: a retrospective analysis of 938 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy clinical material, and to sum up the experiences and lessons of complications. Results: 13 cases (1.4%) complications, abdominal bleeding in 5 patients (0.53%), bile duct damage in 2 cases (0.21%), pylethrombosis 2 cases (0.21%), bile duct secondary 3 cases (0.32%), duodenal damage 1 cases (0.1%), and the corresponding to handle, all the patient was discharged, no deaths. Conclusion: abdominal bleeding, bile duct injury bile leakage, secondary bile duct, duodenal damage laparoscopic cholecystectomy is common complications. Master laparoscopic cholecystectomy surgical skills, preoperative choose seriously cases, strictly mastering the operation indication, perioperative, full and effective exposure, gallbladder triangle fine anatomy, to the organization make the accurate, timely transferred to opening appendectomy, regulating the operation is we prevent laparoscohttp://p.kongkongji.com/1wplications of the important measures. With a high degree of responsibility, positive the prevention and treatment of laparoscohttp://p.kongkongji.com/1wplications, and strive to improve laparoscopic gallbladder surgery correctness, safety, and to make the treatment effect more satisfying.
【 Key words 】 laparoscopic; Cystic resection; Complications; Reason; Prevention and control
腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术治疗胆囊良性疾病疗效好、安全、准确、创伤小、痛苦轻、康复快，深受广大医患者喜爱，但是因为二维腹腔镜本身存在深度感欠缺的弱点，立体感较差，若遇到病变复杂、解剖异常的病人，如果手术者再欠缺经验等，则很容易发生并发症，甚至导致很严重的后果[6，7]。我院自2006年1月至2011年12月行LC术，共938例，出现腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤者13例(1.4%)，本文就其医学并发症发生原因及防治做以分析。
1临床资料
本组938例，男375例，女563例，年龄最大者68岁，最小者25岁，平均年龄45岁。其发病时间最短者3月，最长者25年余。其中慢性胆囊炎、胆囊结石750例、急性胆囊炎、胆囊结石146例、胆囊息肉31例、慢性胆囊炎11例，存在能耐受LC术的合并症者占21%。均经1次及其以上“B”超检查为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉，胆总管不扩张。完成各项术前检查准备后，在气管内插管静脉复合麻醉下，平卧位，3孔或4孔法置腹腔镜及手术器械，自胆囊颈部开始紧贴胆囊壁和胆囊管进行精细分离，游离胆囊管，注意不过多分离Calot三角，辨清胆囊管与胆囊颈部和胆总管/肝总管关系，上钛夹或太极扣或生物夹夹闭胆囊管远近端中间切断，然后再分离出胆囊动脉，夹闭胆囊动脉留残端，于其远端电凝切断，再于胆囊床用电凝钩游离切除胆囊。于胆囊床游离切除胆囊时在胆囊床表面留一层结缔组织，注意在胆总管周围避免使用带电操作。结果成功完成LC术931例，中转开腹8例（0.85%）。术中出血5例(0.53%)、胆管损伤2例(0.21%)、胆漏2例(0.21%)、继发胆管结石3例(0.32%)、十二指肠损伤1例(0.1%)，经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。
2讨论
2．1腹腔出血的防治
LC术中大出血的常见原因，一是胆囊动脉出血，二是肝中静脉分支出血[4，6]。损伤胆囊动脉的原因主要有以下几点：
①存在前、后支胆囊动脉时，满足于一根动脉的处理而忽略另一分支的发现与处理。
②术者在LC术时，由于用力牵拉胆囊颈部而使胆囊动脉变苍白、搏动不明显，以致把胆囊动脉当成纤维条索处理。
③急慢性炎症引起的纤维结缔组织使胆囊动脉难以与其分辨
④术中用力过大，把胆囊动脉撕脱或撕破。
肝中静脉分支损伤出血，主要是对肝中静脉分支的认识不足，从胆囊床剥离胆囊时过深、未紧帖胆囊壁。针对腹腔出血的原因，我们应熟练掌握Calot三角区胆囊动脉的各种局部解剖关系，正确牵拉胆囊，对急慢性炎症所形成的纤维条索组织，仔细辨认，依次分束电凝切断。一旦胆囊动脉损伤出血，立即用钳子夹住出血处，吸净积血，然后轻轻松开，重新调整好，以使钳子只夹住喷血处，再次吸净积血，观察肝胆管不受损伤的情况下，上钛夹夹住胆囊动脉。发生肝中静脉分支的损伤，立即用纱布压迫，吸净积血后，轻移纱布，看清血管走行，于出血点两侧钳夹上钛夹或缝扎处理，切忌盲目电凝。文献上由于气腹针和第一套管盲目插入腹内而引起的大血管损伤和腹壁穿刺孔出血，国外初期报道较多，我国较少见[6]。本组5例腹腔出血，4例胆囊动脉术中损伤出血，1例把胆囊从胆囊床上分离时损伤了肝中静脉属支而引起大出血，术中经以上办法处理、止血，效果良好，避免了中转开腹。
2．2胆管损伤的防治
胆管损伤是LC手术中最严重的并发症。总结文献[1，2，5，6，7]中引起胆管损伤的原因主要有人为的因素、技术因素、二维图象存在的视觉因素、胆道的解剖关系是否因为病理改变或先天因素存在异常、适应症的选择恰当与否、热效应损伤、腹腔镜设备、术中麻醉效果的好坏、助手配合是否默契等。规范的手术操做是预防胆管损伤的关键，如方驰华[2]经胆囊三角后侧径路解剖，运用“三管一孔一脏器”（即胆囊管肝总管胆总管小网膜孔右肝脏面）的显露方法，连续开展LC术1065例，无一例发生胆管损伤；合理的设备配置及应用；Colot三角的处理技巧；复杂胆囊的对策，对于难以切除的胆囊可运用逆行或顺逆结合的办法切除胆囊，或选择胆囊大部分切除术，胆囊张力过大时可先减压等；正确掌握中转开腹的手术指征，及时中转开腹；遵守腹腔镜胆囊切除手术的基本操作原则[6]，有高度的责任心，可以减少不必要的胆管损伤。胆管损伤以肝总管损伤多见，其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主[5]。其处理办法有胆管修补加T管引流术、胆管端端吻合术、胆肠吻合术等，要视不同损伤程度和类型选择合适的治疗方法。本组两例胆管损伤，一例胆总管壁撕裂行胆总管修补加T管引流，一例肝外胆管损伤范围较大而行肝管空肠Roux-y吻合术，恢复良好。
2．3胆漏的防治
LC术后在腹内有胆汁储留，出现局限或弥漫性腹膜炎是胆漏的临床表现。胆漏不等于胆管损伤。胆漏的第一好发部位是胆囊管残端，常见于钛夹脱落、夹闭不全、胆囊管坏死、钛夹的切割作用损伤胆囊管。其次是迷走胆管和胆囊下胆管损伤[6，7]。为了避免胆漏，我们的.经验在术中对于胆囊管粗大或水肿的患者进行分次上钛夹，胆囊切除后先检查胆囊床和胆囊管残端，观察有无胆漏，必要时放一干净纱布于胆囊床和胆囊管残端，留置3~5分钟，取出查看纱布上有无黄色胆汁。金属钛夹对组织有切割作用，胆囊管残端置钛夹时用力要适度，以免损伤胆囊管致漏胆，在经济条件允许的情况下可用太极扣或生物可吸收夹。一些有胆漏可能的手术在术中放一引流管，即可达到诊断目的也可起到治疗的作用，大多数病人在引流后逐渐愈合。部分胆漏病人用内镜置管引流方法或经皮肝穿置管引流即可治愈，也有部分胆管损伤的病人需再次用腹腔镜方法或开腹手术治疗[6]。本组一例胆漏经腹腔引流治愈。另一例术后一周出现胆汁性腹膜炎，经剖腹探查为胆囊管残端坏死钛夹脱落而胆漏，缝扎胆囊管残端治愈。
2．4胆管继发结石的防治
胆囊结石的患者有一部分常同时合并有胆管结石[5]，术前应详细询问病史，如右上腹痛发作时有无发冷、发热和（或）黄疸等，且进行详细的检查，对可疑胆管结石的病人，可多次B超检查，以防止胃肠道气体等因素导致的B超漏诊，必要时行ERCP或MRCP，以及术中造影，以免漏诊胆管结石。若诊断明确，可采取内窥镜括约肌切开取石或腹腔镜、以及开腹胆管切开取石。
2．5胃肠道损伤的防治
文献[6]报道胃肠道损伤主要发生在手术中分离粘连、为了暴露推压胃十二指肠以及带电操作时损伤，少数是因胃膨胀在放套管时刺伤。在腹腔镜胆囊切除术中损伤胃肠的机会不多，但带来的后果很严重。主要原因是损伤不易在术中发现，术后症状又不像胆漏那么明显，容易发生化脓性腹膜炎和感染性休克，是重要的并发症死因之一。预防的关键是在术前按常规准备胃肠道，手术中操作精细轻柔，带电操作准确、不乱动，麻醉开始时按压胃部或常规放胃管，以保持胃内空虚，这样可以防止胃肠损伤。一旦发现胃肠损伤，应根据损伤的情况，手术者的水平，决定使用腹腔镜还是用开腹的方法处理。本组一例十二指肠损伤，因胆囊壶腹与十二指肠紧密粘连，术中分离时损伤，术后第一天出现腹膜炎，经胃镜确诊后行开腹十二指肠损伤修补手术治愈。
综上所述，腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤是LC术常见并发症。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，正确掌握中转开腹的手术指征，及时的中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜胆囊切除术并发症的重要措施。其次我们要重视疾病诊治的全过程，注意鉴别诊断，以高度的责任心，积极预防和治疗LC术并发症，及时认真总结经验教训，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。
参 考 文 献
[1]刘金钢. 腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，2011，31（7）：571-573
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[3]刘志坚，段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2006，26（5）：380
[4]沈宏亮，江道振，郑向民等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉属支误伤预防和处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：713-715
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