医院医保的管理制度（通用）
在不断进步的社会中，很多地方都会使用到制度，制度是指一定的规格或法令礼俗。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，下面是小编为大家整理的医院医保的管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。
医院医保的管理制度1
为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，幵制定相关管理办法。
一、医保检查组成员：
组长：马勇杰
组员：丁红艳、姚莉、厍永顺、吴丹、赵晓莉
检查组工作职责：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况幵记录，同时，病房责仸护士每天检查医保住院患者在床情况。
2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责仸医生100元，将罚款单当日报送财务。（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主仸承担。）
二、医保住院患者管理办法：
1、医保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹证复印件；要核对、验证收治患者情况，身仹证及医保卡是否相符。
2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第事天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。
3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。
4、严栺把握入院挃针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗亊故、交通亊故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。
5、严栺控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作。住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。
6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
7、严栺执行抗生素使用挃导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，幵取消医保处方权。
8、应严栺掌握出入院标准，实行宿床制。在病区一览表上的诊断卡，分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等等；凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。
9、严栺按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。定期对在院患者进行查房，幵有记录。注意加强医保在院病员病员管理，病员外出请假不能超过两次。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。
10、患者费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的`检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。
11、材料严栺按照要求加价，输入高值易耗医用材料价栺时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。
12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入患者住院费用中，这部分费用医保中心不予支付。严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保中心及医院医保科审批同意后的项目表留存保管。
13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室费用；
14、患者预结帐时，应核对患者的费用情况，如床位费、护理费等；出院患者对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室说明情况，经医保办审核同意后，到入出院处做更改。
15、与我院有协议的外地医保患者，已进入医保管理程序，也按此办法管理。患者出院后，将全套资料带回外地报销。
16、住院期间患者对仸何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。
本管理办法最终解释权在医保科。以上管理办法请各科室严栺执行，幵管好科室的实习医生，如违反此管理办法给患者带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室主仸承担责仸。
医院医保的管理制度2
一、医保办工作制度
1、认真执行省、市基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和技术补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。
2、建立健全医院医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行服务协议。
3、认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核家庭病床、慢性病双向转诊资格。
4、根据医疗保险管理服务协议、新农合技术补偿方案规定，定期组织人员检查门诊处方、住院病历，发现问题及时反馈整改。进行费用动态分析，发现异常，提出管理意见。
5、配合医院做好市、县基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策的宣传，协调、处理参保人员诊疗过程中的疑难问题。
6、负责与上级管理部门的沟通、协调，办理费用对账等工作。
7、组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。
8、配合上级管理部门、医院完成各项检查。
二、核验医保卡制度
1、门诊医师接诊时，收费员结算时，必须认真核实就诊者医保卡，发现持非本人医保卡就诊者，应婉言拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。
2、参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的费别，并到医保窗验卡，病人入院后所住科室接诊医师核实参保患者医保卡。
3、病人出院时，应由主管医生在病历首页右上角注明“人卡相符”并签署医师姓名与时间，否则，出院处应拒绝给病人办理出院手续。如果主管医生未在病历首页上注明“人卡相符”，出院处办理出院的，由此引起的后果由出院处负责。
三、参保人员出入院管理制度
1、保证需要住院的参保人得到及时的治疗；杜绝将应当在门诊检查治疗的轻病人收住院或挂名住院；禁止将不符合急、危、重症的病人收入重症监护（ICU等）病房。
2、及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，禁止强行让不该出院的病人提前出院。
3、符合住院标准的参保人入院时按“核验医保卡制度”中规定相关流程执行。
4、参保人出院时，由病区主管医师在患者住院首页的右上角，注明“人卡相符”四个字，并签署医师姓名与时间，住院处凭患者“出院记录”、“住院疾病情证明书”等资料办理出院结帐手续。
四、参保人市内外转诊制度
1、参保人员需要市内外转诊时，应在医院内填写《市内外转诊申请表》，经医生审核后，由医院医保办办理转诊手续。
2、参保人员市内外转诊的费用，按照医保规定执行。
一）参保人在需要就医时应前往市内的指定医疗机构。
二）如果参保人需要前往市外指定医疗机构就医，必须先到本市指定医疗机构开具异地就医介绍信，办理相应手续。
三）本院没有市外转诊手续的授权，因此需要市外转诊的患者应前往具备资格的定点医院办理手续。
四）本院暂无能力诊治危重病人或疑难病人，需要转诊的患者可办理出院转诊手续。
一）严格按照基本医疗保险和新农合用药范围列表中的药品使用，遵循药品说明书的使用要求，并执行国家、省、市有关药品价格的政策规定。
二）医生在门诊、住院治疗（包括出院带药）时，应掌握和控制药品种类和药量，严格按照协议和《处方管理办法》的规定执行。未经医保中心核准的药品不能计入医保记帐。
三）医院药剂科应配备医保中心公布的属于本院专科用药的西药品种70%以上，中成药品种50%以上，基本医疗保险药品目录内药品应达到300种以上，以保障患者的药品供应。
四）医保用药应遵循“因病施治、合理用药”的原则，首选目录内疗效好、价格不高的普通药；严格控制使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；使用自费药必须征得患者同意并签字。急诊处方不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等适当延长需注明理由并签字；住院病人出院带药不超过7日用量。
五）医生应严格掌握药物适应症，用药必须与诊断相符。
六）自费药品费用比例应控制在总药品费用的10%以内。
七）医保处方或治疗单的背面应贴附收费并单独保存，以备检查。
八）相关职能科室应严格执行国家、省、市有关药品管理的法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。
为保障参保人的权益，医生在诊治时应尽可能使用医保目录内的药品或项目。如果需要使用自费药品或诊疗项目，必须先征得参保人或其家属的知情同意并签字。应以甲类、乙类目录药品为主，尽量避免使用统筹外药品。
二、参保人使用统筹外药品、诊疗项目、自费材料以及进行特殊检查、治疗和服务设施时，必须先征得参保人或其家属的同意，并签署“知情同意书”。
三、医院每月定期检查自费药品和项目签字制度的执行情况。
八、特诊特治审批制度
一、如果患者有重大疑难疾病，常规检查无法确诊，一般治疗无效，才能申请特检、特治。
二、确实需要特检、特治的病人，必须先填写申报单并由病人签字，最后由医保办审批盖章。
三、严格控制重复特检，如果确实需要复查，必须按照医嘱批准后进行。否则，检查费用将全部由患者自行承担。
四、特殊治疗必须严格掌握疾病指征，如果没有适应症，就不能申请特治。否则，医药费用将不予报销。
九、使用高价值医用耗材、检查或贵重药品的审批和告知制度
一、大型设备检查治疗、高价值医用消耗材料和进口或贵重药品的使用必须合理，并且必须严格掌握适应症。
二、单价超过200元的医学检查、贵重药品和高价值医用消耗材料必须实行审批和告知制度。在使用之前，必须先告知患者或被授权人，并征得他们的同意并签字。然后填写本院使用高价值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院主管领导审批同意后方可使用。
三、专门的医保科核查人员会定期核查医学检查、治疗、收费和高价值医用耗材的'使用情况。
四、如果发现不合理的医学检查、治疗、收费和高价值医用耗材的使用情况，或者未按规定审批使用的情况，将按照医院奖惩条例进行处罚。
六、门诊慢性病管理规定
为保障门诊慢性疾病患者的合理医疗需求，更好地为参保人员提供服务，根据《南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办法》的要求，我院制定了门诊慢性疾病管理制度，具体如下：
一、门诊严重慢性病的病种范围包括：冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、甲亢、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、系统性红斑狼疮、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）（区）、再生障碍性贫血（区）、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗（区）、类风湿性关节炎（市）。
二、门诊严重慢性病的申请审批程序：
参保人员如患有门诊严重慢性病，需先填写《门诊严重慢性病申请审批表》，并提交医院疾病诊断证明书、近期病历病史、临床化验单和辅助检查单等复印件作为申请材料。医保办会将申请材料送交市医疗保险经办机构进行审核。
经市医疗保险经办机构评审认定并发给《门诊严重慢性病治疗卡》后，参保人员方可在定点医疗机构进行门诊严重慢性病诊治。定点医疗机构在为门诊严重慢性病参保人员诊治时，必须书写门诊病历，并使用有“门诊严重慢性病专用”印章的处方笺书写处方。其他非本人选定的定点医疗机构和药店不得使用《门诊严重慢性病治疗卡》。
门诊严重慢性病治疗卡》由持卡人本人使用，不得转借他人或帮助他人开药。医师在诊疗工作中，应坚持实事求是的原则，严格规范医疗文书书写，病历中应详细记录患者症状、体征及治疗情况，根据病情合理检查，合理用药。门诊严重慢性病诊断标准和用药范围严格按照《门诊严重慢性病诊断标准和用药范围》的规定执行。
对于投诉管理制度，医保办负责接待参保人员的投诉，受理投诉范围包括与本院有关的医保服务、医保诊疗、医保用药、医保结算等方面事宜。建立投诉记录本，由受理人员对投诉进行调解和处理并进行相关记录。以事实为依据，以法律、法规为准则，公正处理投诉，保护双方合法权益。投诉内容涉及其他部门的，与相关部门协调解决。影响较大、疑难复杂的投诉上报医院处理。投诉处理完毕后，相关资料留档备查。
为了控制医疗保险费用不合理增长，及时发现并处理工作中存在的问题，做到因病施治、合理检查、合理用药，使国家和患者的利益得到保障，我院制定了一系列措施。医疗保险应遵循“四基”医疗原则，即“基本用药、基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁挂床住院行为。
二、医疗服务规范
为了保障医保病人的权益，严禁超量用药、超限用药、重复用药，以及与病情不符的检查、治疗、用药。同时，也严禁分解处方、分解检查、分解住院等行为。
三、知情同意制度
门诊医师每张处方超过100元时，必须征得参保人的知情同意并签字。若未能按规定执行，将按照相关规定进行处罚。
四、自费药品及诊疗项目费用控制
各科室应自行控制调节医保病人的自费药品、自费诊疗项目费用，确保其不超过医疗总费用的10%。如因不执行而受到处罚，将按实际处罚金额的60%直接在科室奖金效绩工资中扣除，15%直接在个人效绩工资中扣除。
五、医保处方和病历检查
医保办每月将按照“医保处方检查管理制度”和“医保病历审查制度”进行医保处方和病历检查。如发现存在问题，将在次月反馈到相关科室，并限期整改。
六、数据分析和预警
医保办每月将分析门诊及住院用药比例、现金支付、门诊人均费用、住院人均费用等数据。如同比发现增长10%，将按属异常及时主管领导汇报，并向全院通报提出预警。医保办将分析原因，如发现违反相关规定的情况，将按照医院奖惩条例进行处理。
医院医保的管理制度3
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的'运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
医院医保的管理制度4
院长行政查房是院长带领行政职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。为进一步深化医院管理年活动，加强科室规范化管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、医德医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，提升医院各项工作管理水平。
二、参加行政查房组成人员：
由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院感科、设备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参加。
三、行政查房查看内容：
主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫；医疗核心制度、知情同意（医患沟通）、处方病历书写质量、临床教学、医疗保险（新农合、高州城镇医保、茂名城镇医保）、合理规范用药、专科收治病人管理；护理措施落实、查对、隔离消毒、无菌操作、疫情报告等与护理、院感有关制度执行情况等；设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。
四、行政查房分组情况及分工：
（一）行政管理组：
主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务态度、医德医风、规章制度落实情况等。
（二）后勤保卫组：
主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐问题、设备使用与管理、维修保障等。
（三）医疗组：
主要检查科室首诊负责制度、三极查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例讨论制度、术前讨论制度、医患沟通制度、知情告知制度等核心制度的
执行情况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理规范用药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医疗保险执行情况；医技科报告单及各类登记材料的`书写质量；医疗安全防范措施执行情况等。
（四）护理院感组：
主要检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理情况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的执行情况；护理查房、病区管理、药品管理、收费管理情况；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理情况等。
五、行政查房程序：由各小组按各自分工开展检查，检查结束后集中在科室通报检查结果并提出整改建议，最后由院长总结并提出整改意见。
六、对在查房中发现的问题，要按医院有关规定限期整改。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济处罚外，还与职称晋升、人事聘任直接挂钩。
七、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要加强督办，并将承办进展情况、处理结果向院长或分管院长汇报，并转告医院办公室。
八、行政查房每周一次，每次检查一个科室。每次查房前由院办负责通知参加行政查房人员集中，统一行动。
九、各检查小组可根据本线实际情况进一步细化检查内容和标准。
十、本制度从20xx年5月6日起执行。
医院医保的管理制度5
一、保证药品质量：
1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。
4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应
认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。
三、严格大药房工作管理制度
工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好药品的分类管理工作
严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。
五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报
医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
六、其它规定
1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。
2、不得为参保人员套取现金等违规行为。医保药店财务制度
1、目的
以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。
2、引用文件
2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔20xx〕11号)
2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔20xx〕54号)
2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔20xx〕166号
2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔20xx〕186号)
2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保〔20xx〕110号)
2.6《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》沪人社医发(20xx)59号
2.7《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20xx)59号
3、职责
3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。
3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区≥25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。
4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。
4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。
4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。
4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。
4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。
4.2人员配备及要求
4.2.1必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。
4.2.2必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。
4.2.3必须指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。
4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业rqmyb01-a12药师或药师指导下提供服务。
4.3管理规范
4.3.1保证24小时服务。为参保人员提供《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。
4.3.2门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。
4.3.3认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。
4.3.4医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。
4.3.5同一商品编码的药品，医保柜台的`价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。
4.3.6做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。
4.3.7每天晚上24点结清当日销售，日清月结。
4.4禁止行为
4.4.1超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。
4.4.2以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。
4.4.3以不正当竞争形式进行营销活动。如买赠活动。
4.4.4向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。
4.4.5申请结算“药品目录”以外药品的费用。
4.4.6发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。
4.4.7发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。
4.4.8市医保局规定的其它禁止行为。
4.4.9医保专用电话(isdn线)仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。
5、处罚
质量部、市内管理总部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的门店或直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同、加盟店解除合作协议等处罚。
医院医保的管理制度6
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医院医保的`管理制度7
1、传习所设立会计一名、出纳一名。负责传习所的日常账务管理。
2、认真学习国家的.教育、财经方针政策和法规，运用科学的管理方法，合理安排、使用传习经费，认真贯彻《会计法》和《财政法规》。
3、建帐、记账、算账、报账等工作做到了手续齐全、数字准确、存档规范。
4、出纳负责办理支票和各项费用报销工作，会计负责各项开支的记账工作。
5、严格执行事前申请、事后报销制度，不符合规定的不予支付。
6、定期向本中心报告工作和财务状况。
7、依照法律法规和财政主管部门的规定建立本中心的财务、会计制度和财产管理制度，保证会计资料合法、真实、准确、完整，主动接受上级相关部门及主管部门的监督，并在每一会计年度终了时做出财务会计报告。
医院医保的管理制度8
【摘要】在我国大力推行医疗事业改革的关键时期，医保体系逐渐完善。但是从我国现阶段医保资金管理现状来说，尚存在一些问题，在一定程度上阻碍了我国医疗保险事业的发展。本文首先对现阶段我国医保资金管理中存在不足进行分析，然后提出加强医保资金管理的有效对策，望有关人员参考。
【关键词】医疗保险;资金管理;财务管理
新时期，人民的生活水平逐渐提升，人们的健康意识也不断增强，医疗保险已经跟人们生活联系起来。在医院运营模式发生变化的同时，医保资金管理的难度也不断增强，创新医保资金管理模式才能满足新时期医疗事业的发展。基于此，加强对医保资金管理提高财务管理水平具有十分现实的意义。
一、现阶段医保资金管理中存在的不足
1.医保资金管理队伍建设不足
目前，医院财务管理人员没有经过系统的医保培训，其工作主要是机械的业务核算，没能真正的了解医保政策及医保结算方式，对相关的制度、医保考核指标等理解不透彻。在医学技术发达的新时期，医院中各种新的医疗机械、药品等层出不穷，医保目录库也逐渐扩大，这对医保资金管理人员提出了更高的要求。然而大部分的医保资金管理人员缺少专业性的医疗知识，在应用现代化信息技术方面也存在较大的问题，无疑给医保资金管理工作造成较大的困扰。
2.医保资金预算管理不够科学
从医院财务报表中可以看出，大多数医院每年都能够超额完成医院的'总控预算，然而在将医保费控制在医院考核指标范围方面还存在一定的不足之处，医保资金缺少科学的预算管理。很多医院的财务管理人员不熟悉国家医保政策，没有正确的认识到医保财务预算的重要性，将医保财务管理与医院临床科室财务管理混淆，在预算编制上太过混乱，不够科学，后期也没有实行有效的实时监督，导致实际与预算存在偏差。
3.医保资金核算不够全面
一些医院预算会计工作往往依照事业单位的标准执行，通过差额预算拨款补助的形式，根本没有全成本核算的意识，也没有相关的知识。由于现阶段采取不完全成本核算方式，不能将会计核算当作医疗费用的核算基础，在核算医保受益对象的分配费用以及成本过会层中没有考虑到成本核算与会计核算的一致性，导致医保资金成本核算目的无法实现。
4.缺乏完善的医保资金内控制度
医保资金管理不仅需要具备完善的预算、核算，更需要有完善的内部控制制度，但现阶段医院医保资金尚未形成完善的内部控制制度，对重大财务事项也没有完善的会议审批制度，在决策方面存在较大的随意性。由于医保资金付款审核审批不够健全，在监督上也较为松散，有时甚至会出现违纪行为，导致医保资金流失，给国家带来不必要的损失。
二、加强医保资金管理的有效对策
1.加强医院医保资金管理队伍建设
现阶段，我国医疗保险制度逐渐完善，但与西方发达国家相比，仍然处于探索阶段，不断出台的新政策也给医院医保资金管理人员提出了更高的要求。医保管理部门需要引导财务人员认真的学习医保政策，提升自我的业务素质以及政治觉悟等，严格的按照相关的政策制度执行。作为医院医保资金管理人员，不仅需要了解相关的政策，掌握资金管理的方法，还需要对医疗知识有一定的了解，以便在医保费用核算过程中，能够保证医保拨款情况核对的有效性，对医疗活动费用使用情况实施监督。
2.强化医保资金预算的科学化管理
在实施医保资金预算管理过程中，作为医院医保财务管理人员，需要从全局的角度出发，将财务预算的编制、执行、核算、考评等当作是一个完整的系统，对每一个系统环节都需要进行严格的控制，同时医院各个临床科室之间需要全面重视医保资金预算管理工作，有效控制医保资金经营活动，各个部门需要将其实际资金情况等反映出来，合理的编制预算，然后根据预算编制对不合理的支出结构实施调整，对医疗资源合理配置，为医保事业健康发展打下坚实的基础。
3.推行医保资金全成本核算
医保财务部门需要利用全成本核算的方式，核算医保项目，对医疗服务的成本实施准确的测算，提高医疗服务成本测算的准确度。医院开展全成本核算应实施统一管理，规范核算标准，明确费用控制责任人，将医院经济活动各环节全部纳入核算范围，最后形成诊次成本、病种成本和医疗项目成本等。医院全成本核算应实行权责发生制原则，确保院科两级全成本核算结果保持一致、医疗全成本核算数据与医院会计核算数据保持一致。财务人员应对成本核算的各个环节和具体流程进行考核、评估，将医疗服务管理和经济管理结合起来，通过财务指标对医疗服务效果进行量化，为政府部门进行价格调整、制定医保定额提供科学依据。
4.健全医院医保财务内部控制与管理
医保资金管理工作必须依靠健全的内部审计制度，必须建立在相关制度下。目前，医院需要采用计算机控制管理，对医保相关费用的审核、申报等工作环节进行确认，执行实施监督与管理，保证财务核算工作的可靠性。这样还能够节约人力资源成本，保证财务核算过程中出现不必要的问题。同时在医保覆盖范围日益扩大的今天，大大增加了医保工作量，财务人员需要更加细心，建立相应的责任制度，将工作责任落实到个人。
三、总结
通过上述分析可知，随着我国经济社会的发展，人们的生活水平日益提升，人们对医疗保险事业也更加的关注。但是，现阶段我国医疗保险资金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影响了医院财务管理的整体质量。因此，必须壮大医院医保资金管理队伍，提高医保资金管理水平，同时建立健全的医保资金管理内部控制制度，确保医保工作顺利实施，为我国医疗卫生事业健康发展做出贡献。
医院医保的管理制度9
1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。
2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。
3.严格执行卫生部颁发的'《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。
4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。
5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。
6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。
7.自20xx年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的；
(二)应当由第三人负担的；
(三)应当由公共卫生负担的。
8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。参保人员在门诊就医，
应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。
医保、城镇居民外转检查操作流程
为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：
经治医生下医嘱，填写特检审批单↓
医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）↓
外出检查↓
护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章↓
经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案↓
经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。↓
报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款
注：
1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。
2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。
医院医保的管理制度10
特殊病种管理制度
(一)医保特殊病种管理制度
1.根据平阳县城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗费用管理试行办法的规定,特殊病种有以下几种:
(1)恶性肿瘤放、化疗。
(2)器官移植后的抗排异治疗。
(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系统性红斑狼疮。
(5)再生障碍性贫血。
(6)血友病的治疗。
2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意,再报医保经办机构审批。
3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。
4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。
5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。
6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销。
(二)农保特殊病种管理制度
1.根据平阳县新型农村合作基本医疗保险特殊医疗费用管理办法的规定,特殊病种有以下几种:
(1)恶性肿瘤放、化疗。
(2)器官移植后的抗排异治疗。
(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系统性红斑狼疮。
(5)再生障碍性贫血。
(6)血友病的治疗。
(7)肺结核辅助治疗。
(8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。
3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。
4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。
5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。
6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销
医保床位管理制度
1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动控制管理,超标准部分病人自负。
2.医保办管理人员根据医生填写的'申请理由,进行审核,并作出是否纳入医保报销范围的意见。
3.医保办管理人员对住监护病房时间超1个月的病人应经常与主管医生沟通,询问是否仍符合医保规定。如不符合应及时转出监护病房,对不符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得纳入医保支付。
4.医保病人不得挂床住院,对住院天数超30天以上的人员,医保管理人员应经常与主管医生沟通。同时告知住院病人。
5.icu病房医保限定支付范围,限以下适应症之一的危重病人:
(1)各种原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)严重创伤,各种复杂大手术后及列入支付范围的器官移植术后需要监测器官功能者;
(3)心脏复苏后;
(4)严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。
医保入出院登记制度
1.医生开出住院许可证后,病人在医保窗口办理入院登记,管理人员根据规定认真查阅门诊病历,对入院指征及病种进行审核并登记。
2.参保人员急诊或在非正常上班时间住院治疗的,办理住院手续的收费处工作人员及主管医师负责告知病人/家属次日到医保窗口补办登记手续。未按规定时间办理登记手续期间发生的医疗费不得纳入医保支付范围。
3.管理人员在做好审核登记后向病人发放医保病人住院须知。
4.主管医生务必做好医保病人的身份核对工作,医保管理人员每周定期下病房对医保病人身份进行抽查核对。
5.主管医师对符合出院条件的医保病人应及时办理出院手续,根据病情及出院带药的规定,开具出院带药的品种和数量,并对病人住院期间医疗费用进行再次审核。
对代管出院病人按各级托管单位要求,提供费用清单,加盖发票审核章并签名,告知病人带上报销需用材料,到经办机构报销。
医保医疗费用管理制度
1.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
2.医务人员按照临床诊疗规范开展医疗服务,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,将医疗费用控制在合理范围。
3.医保办管理人员每日对住院病人医疗费进行审核(包括药品,检查,治疗,材料。护理收费等),如有疑问,及时与相关科室及主治医师沟通核实,避免出院病人不合理费用,做到出院前更正落实好住院费用,以减少医保经办机构的剔除费用,维护病人权益。
4.医保办每季度末定期抽查数份出院病历,对检查、用药、收费等情况进行审核(主要查记录情况),对存在问题向相关科室反馈,并落实整改。
5.对不符合医保支付范围的费用,主管医师及相关科室责任人应做好患者或家属知情同意工作。
6.对医保经办机构审核剔除费用,各相关科室要认真进行核对解释,及时反馈,对确实存在的问题进行整改修正。
医疗保险管理制度
1.坚持“以病人为中心,以质量为核心”的宗旨,全心全意为基本医疗保险者服务。
2.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
3.认真贯彻执行基本医疗保险制度,严格按照《浙江省基本医疗保险,工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目》的规定进行管理。
4.医务人员必须严格按照临床诊疗规范开展医疗服务,严格掌握住院指征及各项诊疗项目适应症,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,杜绝浪费。
5.计算机网络中心确保电脑程序管理系统的正常运行,以确保医保数据的完整、准确。
6.按医疗服务协议条款及时做好医疗费用的对帐结算工作。
7.医保管理人员做好医务人员
医院医保的管理制度11
为建立健全财务账目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算，特制订本制度。
一、财务票据管理：
1、收款员领取收费票据时要注明领用时间、起止号码、数量、名称等内容，并在票据登记簿上签字。
2、根据GSP要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换。退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。
3、认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的手指情况进行不定期或定期检查。
4、对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要逐张审查、核对，确保收款的正确性。
5、财务人员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
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6、做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和保管，每月初对上月的配送单据、退货单据、销售汇总等单据按照药品、保健食品和医疗器械分类装订，并按照《药品经营管理制度》要求进行保存备查。
7、门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、帐册。
二、费用结算管理
1、参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付的药品，自付部分以现金支付。
2、参保人员医保账户资金不足部分以现金支付。
3、定点门店对外配处方药实行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品(与医保结算码一致)。
4、门店指质量负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同本地医疗保险局做好相应的日清账、月对账管理工作。每月一次上交发票存根(记账联)于公司财务部。
5、划扣的资金按照《保定市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的'规定，通过与医保中心对账，每月定期向本地医保中心申请结算上月的医保费用，并提供账目清单。
6、若每帐发生操作问题、网络问题可向医保局财务部查询联系，发生技术问题(服务器连不上)可向医保局信息中心查询联系。医院医保管理制度3
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医院医保管理制度4
1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。 2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
医院医保的管理制度12
1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
4、医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保（合）人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢性病7天、需长期服药的'慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。
8、做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保（合）病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。
10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评
11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
13、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。
14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。
医院医保的管理制度13
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
（1）对新来的.工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医院医保的管理制度14
一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的.法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
医院医保的管理制度15
（医保管理部分）
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的'基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
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