病历管理制度

时间：2024-05-08 13:49:58 管理制度我要投稿

病历管理制度(合集)

　　在日新月异的现代社会中，制度的使用频率逐渐增多，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。那么你真正懂得怎么制定制度吗？下面是小编为大家整理的病历管理制度，希望能够帮助到大家。

病历管理制度(合集)

病历管理制度1

　　为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。

　　一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。

　　二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责；护理病历质量由护士长负责。

　　三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。

　　四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的`当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。

　　五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。

　　六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。

　　七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。

　　八、严禁自私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区。

　　九、遇及医疗纠纷，医护人员应将保护病历资料列为首要任务，将病历上锁保存后通知医务科，并告知患方复印和封存病历的权利。

病历管理制度2

　　一、日常管理

　　（一）负责集中管理全院病案。

　　（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

　　（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

　　（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

　　二、病案保管与供应

　　1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

　　2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

　　3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

　　4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

　　5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

　　6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的'资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

　　7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

　　8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

　　9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

　　10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

　　11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

　　12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

　　13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

　　14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

　　15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

　　16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。医院病案管理委员会

病历管理制度3

　　（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。

　　1．一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　　2．二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

　　3．三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

　　4．四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

　　（二）贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1．病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

　　2．平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，入院记录原则上应在24小时内完成；首次病程记录原则上应在小时内完成；抢救记录因抢救患者未能及时完成的.，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　3．新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少1--2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

　　4．重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。

　　5．阶段小结：

　　(1)第1次阶段小结应在住院后4周完成；

　　(2)以后每个月写1次阶段小结。

　　6．各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　　7．出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

　　8．加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

　　9．各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

　　10．发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。

　　11．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

　　12．本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

　　13．住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

病历管理制度4

　　第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

　　第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

　　第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

　　住院病历由医疗机构负责保管。

　　第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

　　因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。

　　第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

　　门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

　　第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

　　在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。

　　第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

　　第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

　　病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

　　住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

　　第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

　　第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:

　　(一)患者本人或其代理人；

　　(二)死亡患者近亲属或其代理人；

　　(三)保险机构。

　　第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求带给有关证明材料:

　　(一)申请人为患者本人的，应当带给其有效身份证明；

　　(二)申请人为患者代理人的，应当带给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当带给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

　　(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当带给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　(五)申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的`有效身份证明后予以协助。

　　第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以带给。

　　第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的状况下复印或者复制。

　　复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

　　第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

　　第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的状况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

　　封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

　　封存的病历能够是复印件。

病历管理制度5

　　（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。

　　（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的.结果检查单，要到病案室补贴。

　　（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

　　（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

　　（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

　　（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

　　（七）病历封存的处理程序：

　　封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

病历管理制度6

　　第一章总则

　　第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

　　第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

　　第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

　　第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

　　第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

　　地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

　　第二章电子病历的基本要求

　　第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:

　　(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;

　　(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;

　　(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;

　　(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;

　　(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

　　第七条《医疗机构病历管理规定(20xx年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

　　第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。

　　第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。

　　操作人员对本人身份标识的使用负责。

　　第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

　　第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。

　　第三章电子病历的书写与存储

　　第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

　　门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。

　　住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

　　第十三条医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

　　第十四条电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

　　第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

　　第十六条电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。

　　实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

　　上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

　　第十七条【归档状态和修改痕迹】电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。

　　电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

　　第十八条医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。

　　具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。

　　第十九条门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章电子病历的使用

　　第二十条电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

　　呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。

　　第二十一条医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。

　　医疗机构可以提供电子版或打印版病历。

　　复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

　　第二十二条有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

　　第五章电子病历的封存

　　第二十三条依法需要封存电子病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下,对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存。

　　封存的电子病历复制件可以是电子版;也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存。

　　第二十四条封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求:

　　(一)储存于独立可靠的存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封;

　　(二)可在原系统内读取,但不可修改;

　　(三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯;

　　(四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的`条件及要求。

　　第二十五条封存后电子病历的原件可以继续使用。

　　电子病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的电子病历先行封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存。

　　第六章附则

　　第二十六条本规范所称的电子签名,是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。

　　“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。

　　第二十七条本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员,维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。

　　第二十八条本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统,对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第二十九条省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。

　　第三十条《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔20xx〕24号)、《中医电子病历基本规范(试行)》(国中医药发〔20xx〕18号)同时废止。

　　第三十一条本规范自20xx年4月1日起施行。

病历管理制度7

　　1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

　　2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：

　　1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

　　2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

　　3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

　　5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

　　7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的`患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

　　8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目

　　9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导

　　10.透析记录单需要记录内容包括：

　　1、患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源

　　2、透析日期、时间，透析次数

　　3、应用的透析机及透析器的型号

　　4、透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路

　　5、抗凝方式

　　6、干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量

　　7、透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度

　　8、透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果

　　9、透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗

　　10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果

　　11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况

　　所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。

病历管理制度8

　　一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

　　二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[20xx]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

　　三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。

　　四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。

　　五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。

　　六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近亲属或其代理人;三是有合法资质的`保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

　　七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限

　　完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。

　　八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。

病历管理制度9

　　为了维护病案的'完整与安全，最大限度在延长病案的“寿命”，制定本制度。

　　一、防火

　　（一）病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。

　　（二）病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品，严禁吸烟；电源、线路经常检查维修；离开库房要切断电源；库房内外配备消防器械，并处于良好状态；库房内安装火警报警装置，及时发现火情。

　　二、防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）。

　　三、防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。

　　四、防虫

　　（一）改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。

　　（二）控制库房温度在14—24℃，相对湿度保持在45%—60%，不适于害虫生长。

　　（三）保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。

　　（四）保持库房内外清洁卫生，防止害虫生长繁殖。

　　（五）库房内放置防虫剂。

　　（六）害虫的杀灭熏蒸及符合要求。

　　五、防光：库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。

病历管理制度10

　　为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

　　（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

　　1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的.病历，年总病历质量甲级率>95%。

　　2、病历管理职责范围：

　　（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

　　（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

　　（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

　　（二）管理基本流程

　　1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

　　2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

　　3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

　　4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

　　5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

　　（三）处罚细则：

　　凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

　　1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

　　2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

　　3、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

　　4、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

　　5、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

病历管理制度11

　　i.日常管理

　　（i）负责全院病案的集中管理。

　　（II）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。

　　（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。

　　（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。

　　II.病历的储存和供应

　　1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的.供应和恢复。

　　2. 负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。

　　3. 配合统计人员整理分析相关统计数据。

　　4. 检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。

　　5. 做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作。

病历管理制度12

　　（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。特殊情况由医务部门及时处理。

　　（2）患者的`住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。

　　（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。

　　（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。除参与对患者实施医疗活动的'名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。

　　（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。逾期未归还的，按违规行为处罚。

　　（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。

　　（7）医疗事故处理程序病历盖章：

　　病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。

病历管理制度13

　　一、病历质量书写要求：

　　1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院

　　后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

　　2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。

　　3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的`连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

　　4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

　　5、护理记录由护理部另行制订。

　　6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

　　二、病历质量检查奖惩规定

　　1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》（20xx版），病历量化考核>90分为合格病历，

　　2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

　　3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

　　4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。