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医院档案管理办法
第一章总则
第一条为了加强本院档案的科学管理，提高档案管理水平，充分发挥档案在医院各项工作中的作用，更好地为医院工作服务，根据《中华人民共和国档案法》和国家档案局、卫生部制定的《医药卫生档案管理暂行办法》以及有关的法律、法规、科技档案管理有关规定，结合本院实际情况，特制定本办法。
第二条本院各类档案是指在党政管理、医疗技术、教学、科研、基建、设备、财务等各项工作活动中直接形式的，具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同门类和载体的历史记录。
第三条医院档案工作是医院管理基础工作的组成部分，是医院各项工作的必要条件和依据。本院档案是医院和国家重要的信息资源和宝贵财富，它有助于提高医院管理水平，维护医院合法权益，完整反映医院历史真实面貌。
第四条本院档案遵循档案管理原则，实行集中统一管理，档案工作列入医院建设发展规划，列入议事日程和目标管理，在档案机构、人员配备、经费、库房等方面给予保证。
第五条综合档案室应建立科学的管理制度，配备必要的设备，确保档案的完整、准确、系统和安全，积极开发利用档案信息资源，逐步达到和实现档案管理现代化、标准化、规范化。
第六条档案部门应严格贯彻执行国家、医院规定的保密制度，确保档案和档案机密的安全。
第七条档案管理人员的配备应适应工作需要，并保持相对稳定，在职称及福利上享受与科技管理人员同等待遇。
第二章档案管理组织体系及职责
第八条医院成立医院档案管理委员会，全面负责领导全院的档案工作。医院设综合档案室，隶属院办。综合档案室配备专职档案人员负责日常管理工作。
第九条建立全院性档案工作网络，各部门必须有一名负责人分管本部门的档案工作，并配备兼职档案员，负责本部门的档案收集、整理、移交工作。设立医院档案鉴定小组，负责档案的鉴定工作。
第十条医院档案实行集中统一管理、分库保管的原则，在医院档案管理委员会和院长的领导下，由综合档案室统一管理，即统一领导、统一计划、统一制度、统一指导和督查。分库保管：本院党政、医技、教学、科研、基建、设备、财会以及特殊载体类档案，由综合档案室统一保管。根据卫生部和国家档案局发布的《医药卫生档案管理暂行办法》的规定，病案和各种检查的申请单、报告单、登记本以及病理切片、照片、图纸、X光片、10万元以下设备档案等，由有关各科单独存放保管，业务上受综合档案室的指导和督查。专业技术人员（医护人员）业务类档案由相关科室分别保管。
第十一条医院档案管理委员会工作职责
1、认真学习、贯彻执行国家和卫生部以及上级部门有关档案工作的法律、法规和规定。
2、负责对本院档案管理工作的领导，使档案管理机构适应现代化管理的需要。
3、把档案工作列入本院发展规划、计划管理和科技管理。 4、把档案工作列入领导议事日程和目标责任制，列入医院各有关管理制度和经济责任制进行考核。
5、听取档案部门工作汇报，讨论审核本院档案管理工作计划、经费预算、管理办法和制度，帮助解决档案工作中的问题。
6、支持档案人员执行档案管理制度，履行岗位职责。
7、对在档案工作中做出显著成绩的部门和个人给予表彰奖励，对违反有关规定的人和事给予严肃查处。
8、各领导小组成员要熟悉本部门档案管理工作，负责对本部门的档案工作进行指导，监督和检查，使之达到档案管理的要求。
9、积极宣传《档案法》，扩大档案工作影响，增强全院职工积累档案、利用档案的意识。
10、定期对有关科室及责任人进行考评，考评结果与目标责任奖挂钩。
第十二条档案工作分管领导工作职责
1、把医院档案工作列入领导议事日程，提请院办公会议研究档案工作。
2、组织学习贯彻执行《中华人民共和国档案法》，增强职工的档案意识。
3、全面负责对综合档案室的领导。
4、支持档案人员执行档案管理制度，及时解决档案工作中的实际问题。
5、做好科室间的协调工作。
6、指导督促档案业务工作，定期对档案工作情况进行检查、考评。
7、组织落实本院档案管理规章制度的执行。
8、组织对本院档案网络人员的业务培训。
第十三条档案鉴定小组工作职责
医院档案鉴定小组负责对本院档案保存价值、保管期限进行鉴定审查，其工作职责规定如下：
1、根据档案工作人员或有关部门提出的鉴定建议报告，对超过保管期限的、失去保存价值的档案进行鉴定审查，剔除销毁。
2、对档案密级的重新确定或解除。
3、审定销毁档案的目录清册，由两人以上鉴定审核人员签字，经主管领导或上级主管部门批准后实施。
4、病案、X光片、CT片和各种检查报告单等科室自存档案，按卫生部有关规定进行鉴定审核。如上级无明确规定，按医院制定保管期限进行鉴定。
第十四条医院综合档案室的工作职责：
档案室在院领导下，贯彻执行国家档案管理条例，对本院各类档案实行集中统一管理，维护档案的完整与安全，为院内活动提供利用依据，其具体职责如下：
1、贯彻执行党和国家关于档案工作的法令、政策和规定，建立和健全医院档案工作各项规章制度，集中统一管理全院各类档案。
2、负责全院档案的收集、整理、分类、鉴定、统计、保管、利用等各项工作。拟定各类档案的归档范围及保管期限，编制各种检索工具和编研材料，开发档案信息资源，积极主动提供利用。
3、负责档案库房管理工作，确保档案安全。
4、建立、健全全院档案工作网络，监督、指导各部门的档案工作。
5、开展档案理论和应用研究，参加档案业务学术活动，加强与兄弟医院的业务联系和交流。不断提高科学管理档案的水平。
6、运用现代科学技术管理档案，逐步实现档案管理现代化。
第十五条专职档案员工作职责
1、负责和业务指导全院的档案管理工作。
2、负责制订档案管理制度，并负责落实执行。
3、负责收集、整理、分类、鉴定、统计、利用和保管本单位的各类档案，为全院的各项活动服务。
4、对全院各部门的文件材料的形成、积累、立卷、归档工作进行检查、督促和指导，以确保档案的完整、系统、准确。加强档案管理业务建设，负责全院各部门兼职档案员的业务指导。
5、负责入库档案的鉴定工作，按规定销毁已过期、无保存价值的档案。
6、严格执行保密制度和严格办理借阅手续，维护全院档案的完整和安全。
7、负责向上级主管部门填报各种计划和报表及总结等工作。
8、开发档案信息资源，开展编研工作，提高业务水平。
第十六条兼职档案员工作职责
1、熟悉本科室工作性质、任务和文件材料归档范围，在每项重要任务开始和结束的全过程中，及时向部门领导提出文件材料归档要求，督促有关人员将文件材料归档，确保档案的完整性。
2、负责本部门档案材料的收集、积累、整理和预立卷工作。根据综合档案室的要求，及时做好本部门归档材料的目录编写及移交归档工作。各部门对所归档的档案材料的完整性、系统性、准确性进行审查，提出划分密级和保管期限的意见。
3、积极参加档案知识学习和培训，增强档案意识。
第三章档案材料的收集、整理和归档
第十七条医院应建立档案归档制度，将文件材产的形成、积累、整理、归档工作纳入有关人员的岗位责任制，纳入有关工作程序，并作为考核工作实绩的内容之一。
第十八条档案人员应将档案工作与医院科研等各项活动实行“四同步”管理，即：下达计划任务同时提出文件材料的归档要求，检查计划进度同时检查文件材料形成情况，评审鉴定成果同时验收鉴定档案室材料的完整、准确、系统情况，上报登记和评审奖励科技成果以及科技人员提职考核，档案部门同时出具专题归档情况证明材料。
第十九条医院实行文件材料形成部门预立卷制度和自存档案
科室管理制度。预立卷工作和科室自存档案工作由各科兼职档案员负责。科研档案由课题负责人主持预立卷工作。
第二十条任何部门和个人在工作活动中形成的应归档材料，必须按规定向本院档案室移交，不得据为已有。对于个人在其非职务活动中形成的重要文件材料及声像、实物档案，档案室可通过征集、代管等形式进行收集。
第二十一条归档与立卷要求
1、归档材料应以原件、原稿或定稿归档，特殊情况可用复印件或抄件归档。
2、归档文件材料必须齐全、完整、准确、字迹清楚、签著完备，用纸和书写规范，纸质优良，字迹清楚并具耐久性。
3、文件材料整理立卷时，必须保持它们之间的有机联系，区分保存价值。组卷要合理，分类要清楚。
4、卷内文件排列要系统。单一问题按时间顺序排列，二个以上问题，以先按问题集中后，再按时间顺序或重要程度排列，一般文件只保存最后定稿；科技档案按国家标准《科技档案案卷构成的一般要求》执行。
5、卷内页号不论单面、双面、大小页均以页为单位编号，文书档案编号位置正面在右上角，背面在左上角；科技档案编号位置正面在右下角，背面在左下角；不装订的案卷，应在卷内每份文件材料的右上方加盖档号章，并逐件编件号。若同一问题有数卷，应以卷号为编号，不得数卷连续编号。
6、卷内目录，备考表填写齐全，案卷标题简明确切。
7、案卷装订必须去除金属物，对破损的文件材料应及时修裱，字迹扩散的应复制并与原件一并立卷，做到整齐、平整、美观、统一。
8、本院各文书处理部门和业务部门形成的档案，一般应在第二年上半年整理立卷向院档案室移交，基中基建、科研课题、仪器设备档案要在工程竣工、科研课题结束、设备开箱验收后三个月内向综合档案室移交，会计档案在财务部门保存期满移交综合档案室。
9、由立卷人编制移交清单，一式二份，交接双方根据移交目录清点核对，并履行签字手续，各留一份。
第四章档案的管理和库房设备
第二十二条医院档案室要做好各类档案的管理工作，做到室藏分类科学，整理系统。
第二十三条定期对已超过保管期限的档案进行鉴定，对确无保存价值的档案进行登记造册，经有关领导批准后销毁。销毁档案，应指定两人负责监销，防止档案的遗失和泄密。监销人要在销毁清册上签字。
第二十四条档案室应建立档案的借阅制度，根据档案的机密制度，确定不同的利用范围，规定不同的审批手续。
第二十五条档案库房与办公用房分开。库房门窗应坚固，并保持适当的温湿度，要有防盗、防火、防光、防腐、防有害生物和防污染等“六防”措施。要指定专人管理库房，定期检查档案保管状况，确保档案安全。
第二十六条医院要有计划地为档案室配备计算机、复印机等必要的设备，使档案管理现代化与医院建设现代化同步发展。
第五章档案的利用与开发
第二十七条要积极开发利用档案，并注意掌握档案的利用效果。档案室保存的档案主供本院职工利用，外单位查阅需持介绍信，经有关部门领导或档案室主任同意后方可查阅。
第二十八条密级档案只限分管该项工作的领导和有关人员查阅，其它人一般不予提供。
第二十九条查阅档案一般应在档案室内进行。如因工作需要外借者，须办理好借阅手续，借期一般不超过一周。
第三十条查阅档案者必须遵守保密规定，应负责维护被查档案的完整与安全，如发现有转借、转自影印、复制、遗失、涂改、伪造、拆散、污损等情况者，及时报告领导，按《档案法》有关规定进行处罚。
第三十一条档案室要积极开展档案编研工作，汇编专题资料，编制必要的检索工具，开展计算机检索工作，为利用者提供有效快捷的服务。
第六章奖励与处罚
第三十二条在本院档案管理工作中，有下列事迹之一者，医院应给予一定的物质、精神奖励：
1、在档案的收集、整理、保护和提供利用，以及现代化管理等方面做出显著成绩的；
2、将重要或珍贵的档案捐献给医院的；
3、对违反档案法律、法规的行为敢于批评，表现突出的。
第三十三条有下列行为之一的，由医院档案管理委员会责令限期改正，并视情节轻重，由医院对直接负责的主管人员或直接责任人给予经济处罚或行政分，构成犯罪的，依法追究法律责任：
1、损毁、丢失档案的；
2、擅自提供、抄录、公布、出卖、销毁档案的；
3、涂改、伪造档案的；
4、档案工作玩忽职守，造成档案损失的；
5、明知所保存的档案面临危险而不采取措，造成档案损失的；
6、不按规定归档或者不按期移交档案的。
第七章附则
第三十四条根据本条例，制定医院各类档案的实施细则，经主管领导批准后执行。
第三十五条本条例自公布之日起施行。
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