医疗损害鉴定申请书

时间：2023-04-19 04:37:26 申请书我要投稿

医疗损害鉴定申请书

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医疗损害鉴定申请书

　　申请人：_________________，性别，________年________月________日出生，民族，地址：_________路________号，联系电话：___________________

　　被申请人：________________。地址：________路________号，联系电话：_________________

　　法定代表人：___________________，职务：________________。

　　申请事项

　　1、申请法院委托鉴定机构对________医院对________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

　　2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定。

　　3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

　　事实和理由

　　申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

　　申请人：_________________

　　________年________月________日

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