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神经内科最多见的病例是脑血管意外，我们小组就没见几个别的病例。1、脑血栓行成：(1)、常见主诉：如左侧肢体乏力伴言语不清1天(2)、问诊要点：起因症变随食诊治。A、肢体活动情况。B、是否头晕头痛，恶心呕吐。C、视物情况。D、后循环缺血一般症状为头晕，注意鉴别耳源性如梅尼埃病，鉴别问诊：有无耳鸣，后面的体格检查就要看有无定位体征。E、有无心悸(心源性脑栓塞)(3)、既往病史：有无高血压、糖尿病等危险因素，年轻的患者有无动脉炎。(4)、个人史：吸烟饮酒(5)、体格检查方面：主要，心律(房颤?)，肌力评级，缺血性脑病一般要做NIHSS和饮水试验评分，应该是方便科研。那些腱反射、深浅感觉好像都不是很重要，因为这个是用来区分上下运动神经元瘫痪的。(6)、入院检查，除了常规的一般首查CT排除脑出血，超声心动图排除附壁血栓。(7)、治疗方案：1、脱水20%甘露醇125ml早期Q8H，后期Q12H(肾功能不好改用甘油果糖250ml，心功能不好选用利尿剂)2、抗血小板聚集(胃不好就用氯吡格雷(泰嘉)50mg Bid?)3、降脂：舒降之20mg QN?4、护脑：扩管(尼莫地平，不过老师说这个不是重要的)、清除自由基(依达拉奉)、促进脑细胞再生，兴奋性氨基酸(门冬氨酸)，胞二磷胆碱，还有小牛、凯时(规定用两周吧，听别的老师讨论的)。如果患者昏迷的话，会用一些纳洛酮。5、血压一般不作处理，除非SP 220mmHg，但那天听另外一个组的老师说是200mmHg，血糖最好控制在8.3mmol/L，这时候的血糖升高有可能是应激。(8)、查房：1、神志瞳孔的变化，有一个病人本来前一天精神很好，第二天查房的时候是嗜睡，瞳孔不等大，老师说这是大面积脑梗，或者再梗导致脑疝，复查CT(因为过年期间MR室不开)，回去查看医嘱，加强脱水，后来请神外会诊，转给qianqing他们了，做了去骨瓣治疗。2、脑血管意外的病人还有一个常见并发症就是感染了，每天你要查看护理资料，看有无发热，查房的时候看病人有无咳嗽咳痰，肺部听诊有无罗音。尿路感染：尿频尿急尿痛?3、上消化道出血：这个比较少见，之前看到也有个病人的遗嘱有个法莫替丁我还觉得奇怪怎么会用H2拮抗剂，原来是消化道的用药。这时候查房你就要关心病人食欲和有无黑便。4、DVT：长期卧床的病人，家属要多活动病人的肢体，翻身拍背(防止肺感染、褥疮)。这时候康复科就显得很重要啦，怪不得两个科室在同一层，那边的一个老师还常驻在我们办公室，连交班都是在我们科室，用得最多的应该是红外线之类的。5、注意水电解质平衡：使用脱水剂都要小心电解质紊乱，定期复查。还有补液和营养都是不容忽略的，每天老师都要把医嘱翻来翻去，计算液体总量。补充：进科以来我是没见过他们用溶栓药的，降纤药只见过巴曲酶(也没用成，因为后来老师说不需要了，那个病人是大面积脑梗的，用了容易出血)，其实也是溶栓方面的'药必须很谨慎，发病时间不能超过3小时，必须排除脑出血，大面积脑梗不能用。2、闹栓塞跟脑栓塞不同的就是它一般有房颤，心源性的栓子堵塞了脑血管。治疗方面就多了一个心功能的监护了，一般控制心室率。3、脑出血老师说了必须躺三个星期，第一个星期是最危险的，第一个星期里的第一天又是最危险的。治疗原则：防止再出血(控制血压、绝对卧床、保持通便)，脱水减轻脑水肿，护脑，注意水电解质平衡，注意神志瞳孔变化。4、还有一些我们管的病l例：脑脓肿(增强CT扫描)、脑肿瘤(疑恶性淋巴瘤)、继发性癫痫(脑梗遗留的)。我们值班的时候接的病例有脊髓病变的，这时候感觉平面就很重要，还有腱反射，那个患者的上肢肌腱反射是减弱的，下肢肌腱反射亢进，病理征阳性，感觉平面T2，四肢感觉袖套样缺失，前有发热病史，考虑病变在颈膨大。第二天主管医生考虑用激素，老师发表意见说如果是他就不会这么急，毕竟还没有定性，等MR出来再用也不迟，反正已经有一个月了，如果是肿瘤或者结核呢，不是雪上加霜?我弱弱地问了一句，会不会是GBS?老师愣了一下，指出1、感觉平面很明显2、有二便失禁，应该是脊髓病变，(可是后来我看了一下书GBS是有自主神经病变的)。再后来去外科ICU查

房的路上，老师说起首先要考虑常见病，不要转牛角尖，我才知道是有在说我的意思，呵呵，后知后觉，跟了这老师之后，我才发现自己原来是这么能忍的，那些坏脾气也不见了，值得庆幸。我们组的病人没有一个做腰穿的(听qianqing说他们神外有个组每天有4、5个腰穿可做，真是期待啊)，倒是隔壁组的那个老师很喜欢做，那天我们科管的住在内科ICU的病人，因"高热、双下肢乏力1天"入院，做了腰穿CSF高压力，高蛋白，低糖低氯化物，这已经高度提示了结核性脑炎，但是奇怪的是患者有很明显的感觉平面，我在想是不是结核导致血管炎,还是到时看看他的MR再说。刚开始几天我因为失语和昏迷也鉴别不了，被老师骂了一顿，不过老师说不要说是你，我们科有很多医生都分不清。后来看了外科ICU那几个病人的病程发现确实如此，这样心里才平衡一些。老师那天见我无精打采，就说：你不可能记住所有东西，你把主要问题抓住，想好一条思路，发现什么问题，你应该怎么证实(做什么检查)，怎么解决，下一步该怎么做。就拿写病程来说，不是直接把检查结果粘贴上去，还要提出问题及解决方案；不同时期的主要问题是什么等。譬如L那个病例，脑栓塞(风心病导致的)，肝肾动能不好(可能是心功能不好导致，体循环淤血)，后期你发现她下肢足动脉搏动减弱，肢体发绀，皮温稍低，你就要考虑下肢动静脉栓塞，做下肢血管彩超，请普外会诊，要不要手术治疗，不手术就坚持抗血小板聚集等用药治疗，再后期药物治疗效果不佳，肢体变黑坏死，再次普外会诊，不得不截肢。这就是发现问题到解决问题的过程。这三天都休息，就只剩两天在神内了，感觉良好，但时间不够，真希望能多待些时间，跟着老师学更多的知识。老师说过你不可能做到完美，但你要尽力去做。

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